林彥宏醫師 顳顎關節手術 正顎手術 顴骨植牙

傳統的正顎手術 治療流程，會在手術前先做矯正調整牙齒(將牙齒做去代償，改正牙齒與骨頭的代償關係)，等齒列大致整齊之後再安排正顎手術、最後再進行術後的矯正微調。 手術優先的正顎手術 與傳統正顎手術的主要差別在於可直接跳過正顎手術前的去代償矯正治療，患者可先手術再矯正，提早改善患者外觀讓患者更早恢復自信，並藉由手術後的 局部牙齒快速移動現象(Regional Acceleratory Phenomenon) ，來加快矯正牙齒移動的效率，縮短整體的治療時間。 這位患者門診諮詢主訴覺得自己有比較突出的下巴，另外不滿意自己大笑的時候有嚴重的牙齦露出的問題 ( 俗稱笑齦， Gummy Smile) 。我們使用手術優先的方式，在術中拔除上顎小臼齒並利用勒福氏第一型上顎多片式截骨術 (Segmental LeFort I Osteotomy) 來改善上顎前牙角度與笑齦的問題，手術後三個月外觀即有很大的改善 ，患者也可以迅速恢復外觀自信。

這是一位唇顎裂患者，由於上顎缺牙且顎骨缺損嚴重，患者考慮以顴骨植牙來重建上下顎咬合咀嚼功能。比較特別是，從口內檢查發現，患者右側上顎頰側前庭處與鼻腔有相通現象，這種情形稱之為口鼻瘻管(Oronasal Fistula)，患者容易因為口內進食時，液體從鼻腔流出來，導致進食障礙與發炎感染。 但因為患者平常配戴活動假牙進食，活動假牙的邊緣可以剛好覆蓋在原本的口鼻瘻管上方，所以患者自述平常沒有液體從口腔滲漏到右側鼻腔的問題。另外，由於這位患者先前接受的唇裂修補手術是採取下唇翻轉至上唇皮瓣手術(Abbe Flap)，所以患者的張口度很小，對於口內顴骨植牙手術來說比一般患者來得困難一些。 手術中我們將四支顴骨植體置入術前規劃的位置，另外為了避免口鼻瘻管(Oronasal Fistula)容易造成術後清潔不易造成發炎感染，我們在手術中將鼻腔底部與口腔黏膜作修補手術。 下圖可見，手術後已經看不到原本的口鼻瘻管(Oronasal Fistula)，患者在術後立即佩戴固定式假牙。 這類的口鼻瘻管與相對於臨床上較為常見的口竇瘻管(Oroantral Fistula)，對於植體的立即影響相對較小。口鼻瘻管多發生在先天性唇顎裂患者，而口竇瘻管常見於拔牙後的鼻竇與口腔相通、植牙手術或鼻竇增高手術造成的穿孔，這樣的通道容易讓口腔內的食物與細菌進入上顎竇中導致鼻竇炎及植體的繼發性感染。 雖然口鼻瘻管不像口竇瘻管那樣產生較為直接的影響，但由於患者接受全口植牙固定式假牙贗復，長期下來，也可能會因為固定式假牙無法像活動假牙一樣能夠隨時拿起來清潔，導致患者清潔不易造成感染，進一步衍生更多 的問題。

在顳顎關節的手術治療方式裡， 顳顎關節沖洗術(Arthrocentesis) 與微創顳顎關節內視鏡手術 (TMJ Arthroscopic Surgery or Operative Arthroscopy) 都屬於微創手術 (Minimally Invasive Temporomandibular joint Surgery, MITMJS) ，對於顳顎關節內部紊亂的手術治療來說，兩者都有很顯著的效果。但內視鏡手術除了治療以外也可以直接看到關節腔內部構造，對於診斷來說，是很重要的工具。 例如上圖這位患者主訴為張口受限與疼痛，在微創顳顎關節內視鏡下，可以清楚的看到在關節腔的後隱窩區域 (Posterior Synovial Pouch or Recess) 出現白色沾黏 (Adhesion) 的構造，這種 “ 沾黏 ” 的組織在影像上是無法檢查出來的，但這樣的病理性組織會導致患者張口運動顳障礙及疼痛，因此我們可以推測這位患者 張口受限與疼痛的主要原因可能是因為這樣的病理組織導致。而 根據 “ 沾黏 ” 的不同程度，我們可以用不同的器械去移除，來改善患者術後的張口運動及疼痛感。下面兩張圖顯示，我們使用 Biopsy Forceps 與 Holmium Laser 來去除不同程度的 “ 沾黏 ” 。 文獻已證實，一旦患者出現較嚴重的 “ 沾黏 ” ，僅用顳顎 關節沖洗術( Arthrocentesis ) 效果是不如微創顳顎關節內視鏡手術 (Operative Arthroscopy) 的，原因在於 顳顎 關節沖洗術( Arthrocentesis ) 是利用兩根針頭對顳顎關節上腔 (Superior Joint Space) 做沖洗，所以無法直接讓外科醫師看到患者 “ 沾黏 ” 的狀況與位置，當然也無法順利清除 “ 沾黏 ” 組織，這也是為什麼我們常強調內視鏡除了是微創手術以外，也是很重要的診斷方式之一。 這也是為什麼顳顎關節的診斷如此不容易的原因之一。因爲臨床上，患者的主訴可能都是張口受限、疼痛，但發生的原因卻非常多樣化。所以在治療之前，都需要詳細的詢問這類患者的主訴、病史、理學檢查與影像檢查，一步一步找到造成患者顳顎關節問題的核心，提出相對應的治療方式。

很榮幸獲邀2022年口外年會演講 分享自己這幾年內視鏡手術的心得 也是林醫師第一次在口外大會全英語演講 本次林醫師演講的主題是Arthroscopic Surgery for the Patients with Simultaneous TMJ Internal Derangement and Dentofacial Deformity 會後與在場各位醫師交流與分享 十分榮幸也很難得的經驗

由於顳顎關節的上關節腔非常小，當我們用內視鏡來做手術的時候，對於影像的認知也會與平面視角有很大的差異。大家可以看到這位患者的關節盤在未復位之前 (Before Discopexy) 看起來好像很小，但當我們將關節盤縫合復位到正常位置的時候 (After Discopexy) ，關節盤看起來似乎變得大了許多。這種近看變大、遠看變小的感覺，與平常我們用巨觀的方式來看開放式手術範圍有很大的不同，我常常形容這就像是我們開著車行駛在一條筆直的公路上，看著遠方的大貨車一樣。影片的最後也可以看到明顯的咬肌神經 (Masseteric nerve) 出現在前隱窩 (Anterio Recess) 的區域。

很榮幸獲邀2021年 AO CMF Course— Advances in Reconstructive Surgery 演講 分享林醫師這幾年利用顴骨植體與All on 4 concept重建上顎骨缺損患者的心得 這也是林醫師第一次受邀擔任AO speaker 本次演講的主題是The application of zygomatic implants for the rehabilitation of the atrophic maxilla 林醫師於會議中將自己從2014年開始於林口長庚執行第一例All on 4 concept植牙手術到2021年的一些臨床經驗 與在場各位大師交流與分享 十分榮幸也很難得的經驗

顳顎關節內部紊亂(TMJ Internal Derangement)的病程，一旦開始出現明顯的慢性疼痛現象，基本上整個病程的走向就會開始演變成慢性的過程。但我們仍然可以利用一些保守治療或是微創顳顎關節內視鏡手術治療，來讓整個不可逆的現象不要再繼續往下惡化，讓患者能夠改善臨床症狀。 大部分的患者利用保守治療(藥物、咬合板)之後大多可以改善(大約七成)，少部分無法因為保守治療改善的患者才會建議接受微創顳顎關節內視鏡手術治療。若接受保守治療與微創顳顎關節內視鏡手術治療後，仍持續無法解決臨床症狀的患者，則會建議採取開放式手術治療。 這位患者因為逐漸張口受限且右側顳顎關節長期疼痛來門診求診。口內檢查發現患者牙齒磨耗嚴重，詢問病人後發現，患者有長期咬硬物的飲食習慣以及夜間磨牙。理學檢查與影像檢查顯示，病患主要引起張口困難與疼痛的主要原因可能為右側顳顎關節內部紊亂所造成。一開始我們利用前置型咬合板(Anterior Reposition Splint, ARS)與藥物做保守治療，在治療半年左右的時間，仍然無法達到有效的改善，疼痛指數為5分(總分:10分)，張口度為28mm，於是安排患者接受微創顳顎關節內視鏡手術。 在內視鏡手術中發現，患者的關節盤除了往前移位(Anterior Disc Displacement, ADD)的現象以外，更發現關節盤內側有破孔(Disc Preforation)，且上關節腔因為長期慢性磨耗導致空間變得狹小，有明顯的滑液膜發炎(Synovitis Grade 4)與軟骨軟化症(Chondromalacia Grade 4)的現象，這些現象都代表著關節長期處於過度損耗(Joint Overloading)的狀態，基本上這樣的關節情況已經屬於不可逆的情形。 我們利用微創手術的方式將已經發炎的關節腔沖洗，移除沾黏的組織，並進一步的將原本往前移位的關節盤復位縫合在原本正常的地方。由於患者的關節盤有明顯破裂，利用縫合復位之後，也能讓比較健康的關節盤能夠覆蓋在關節髁頭上方，減少病患在張口運動的過程中，因為關節髁頭不斷地擠壓移位且破裂的關節盤，進一步造成關節髁頭不斷摩擦關節隆突(Articular Eminence)所產生的退化性關節炎(Degenerative Joint Disease,DJD)更加惡化。 術後三個月的磁共振檢查可以看到關節盤位置經過縫合復位而有...