林彥宏醫師 顳顎關節手術 正顎手術 顴骨植牙

這禮拜參加 2026 在香港舉辦的亞洲口腔顎面外科大會，受大會邀演講顳顎關節主題，分享自己這幾年在顳顎關節合併咬合不正的患者治療的一些方式與心得，會後也與在場的醫師互相交流。三天的會議下來，滿滿的寶貴資訊，跟許多大師學習到很多寶貴的經驗，也結交了很多朋友，留下很棒的回憶。

很榮幸再次被邀請到蘇明圳矯正診所演講。這次把這幾年遇到的幾個主題打包在一起做分享：包含顳顎關節吸收 condylar resorption ，正顎手術或是矯正 OGS/ortho 過程中發 顳顎關節內部紊亂 arthrogenous TMD 需要手術介入治療，以及 顳顎關節腫瘤 TMJ tumor   造成顏面不對稱 facial asymmetry 需要合併正顎手術的案例。 也很開心可以藉由這個寶貴的機會跟大家交換心得與討論，一起學習。

這位患者來診的主訴是 16 年前接受第一次矯正治療後，開始出現雙側顳顎關節疼痛與張口受限的現象，期間經過保守治療過後疼痛狀態仍無明顯改善，且自述發現經過矯正治療完成後，上下顎前牙的距離有逐漸變大的現象，疼痛的現象仍持續至今。因患者想繼續接受二次矯正評估，所以由矯正醫師轉診來接受顳顎關節的評估。 患者的環口 X 光片可以看到雙側顳顎關節髁頭明顯吸收變形、測顱 X 光片檢查也可看到下顎後縮合併上下前牙 overjet 過大的現象，這些都顯示患者雙側顳顎關節髁頭 (condyle) 不穩定的情形，於是建議患者接受雙側的微創顳顎關節內視鏡手術。 手術中發現，患者的右側關節盤嚴重前移位且有明顯破損導致 condyle exposed 的情形，於是手術中除了復位縫合一針以外，針對破損的區域 林醫師 另外加強縫合一針，改善 condyle exposed 的情形。可以從術後的 MRI 看到關節盤復位且關節腔空間變大，對於顳顎關節髁頭能有更佳的保護效果，減少關節持續吸收與咬合不穩定的機會。 坦白說，手術中看到這樣的關節盤破裂，要在內視鏡下縫合復位是非常困難達到的，但每次做這樣的手術，林醫師總是盡力將關節盤縫合得越穩定越好，也許影像上看起來只是小小的位置上的改變，但實際上卻要花上非常多經驗與技術上的累積，這也是為什麼微創顳顎關節內視鏡縫合復位手術之所以非常困難的地方。所幸，這樣的堅持下能夠幫助到患者。像這位患者術後咬合 overjet 就立即獲得改善，下顎也有略為逆時鐘旋轉的效果，疼痛指數從 7 分( 術前 )變成 0 分( 術後 )，準備接受二次矯正了呢 ！

很榮幸獲邀2022年矯正學會年會TIOF演講 分享自己這幾年內視鏡手術在咬合不正患者的治療心得 本次林醫師演講的主題是Arthroscopic Surgery for the Patients with Simultaneous TMJ Internal Derangement and Dentofacial Deformity 這也是林醫師第一次挑戰全英文50分鐘演講 會後還與三位TMJ大師 接受30分鐘的英文panel discussion 與在場各位大師交流與會後分享心得 真的十分榮幸與難得的經驗

很榮幸再次獲邀2022年 AO CMF Seminar—Advances in Orthognathic Surgery 演講 分享自己這幾年內視鏡手術的治療患者的心得 本次林醫師演講的主題是The effect of TMJ arthroscopic discopexy for patients with dentofacial deformities and internal derangement   與在場各位大師交流與會後分享心得 十分榮幸也很難得的經驗

這位患者的主訴為上顎骨性暴牙、下顎後縮及顏面歪斜。由於上顎牙弓狹窄，我們也將上顎設計為多片式截骨擴張後牙弓，在手術過程中我們也利用補骨去穩定上顎的擴張程度，可看上次分享文長： 利用勒福氏第一型上顎多片式截骨術(Segmental LeFort I Osteotomy)來改善上顎牙弓狹窄 。 由於這位病患左側下顎關節髁頭偏小，考量正顎手術後可能造成顳顎關節髁頭吸收的可能性，與矯正醫師及病患討論後，對於下顎手術的設計採取較為保守前移(<8mm)且使用單皮質螺絲固定(mono-cortical screws)，另外也利用下巴成型術(Genioplasty)來改善下巴不足的問 題。 ( 本病例矯正治療為林口長庚矯正科沈心嵐醫師 ) 可以看到手術前的3D模擬與手術後的結果相近 可以看到手術後的影像，呼吸道明顯增加 手術後顏面歪斜改善 手術後顏面改善 手術後顏面改善 手術後顏面改善 造成這樣顳顎關節髁頭偏小的原因有很多，主要可以分成先天性的發育不全以及後天環境造成的，例如下顎骨外傷、類風濕性關節炎、關節內部紊亂(關節盤移位)以及其他不明原因等。其中關節盤移位所造成的顳顎關節髁頭吸收，這幾年被很多學者陸續研究，在動物實驗上已經證明關節盤與關節髁頭的發育有相關性，許多學者近年來陸續對於青少年的關節盤移位與下顎關節髁頭的發育不足做了許多研究，目前普遍認爲如果可以早期介入治療(不論是保守或是侵入性治療)，對於顳顎關節髁頭的早期發育都會有所幫忙。 當這類顳顎關節髁頭偏小的患者在成年後，由於咬合關係已經趨於穩定，基本上顳顎關節不會有太大變化。但是當這類患者 ( 小下巴或是單側關節發育較差造成顏面歪斜 ) 尋求正顎手術的治療時，由於正顎手術治療後會重新建立顎骨關係，這時候可能會對於原本較為不健康的顳顎關節髁頭造成過多的壓力，破壞原本的平衡，進一步造成顳顎關節髁頭吸收的可能性，所以在正顎手術前，對於顳顎關節的狀況也要一併考慮進去。 手術後顏面歪斜改善 手術後下巴後縮改善 手術後下巴歪斜改善

這位病患有上顎暴牙與笑齦的困擾，另外由於她右邊臉上的先天性血管瘤，導致右側上顎過度垂直生長，造成咬合歪斜，求診的主訴是希望能夠改善咬合與外觀。 在正顎手術前，除了幫她做手術分析計畫以外，我們也先幫她安排頭頸部電腦斷層檢查顏面血管瘤的範圍與大小，確定不是其他骨性血管瘤，以避免手術中可能會大出血的可能性。 手術原本的設計是上顎多片式截骨手術(Segmental LeFort I Osteotomy)來改善上顎暴牙及右側上顎過度垂直生長的問題，但後來因為擔心右邊的先天性血管瘤若施行上顎多片式截骨手術，可能會造成血液循環不足進而影響顎骨的癒合甚至 缺血性 壞死，於是與病患及矯正醫師共同討論之後，決定只做上顎小臼齒拔牙(#14,24)來改暴牙的部分。 這病例比較特別在右側上顎過度垂直生長只對於上顎咬合與骨骼發育造成影響，相對於下顎來說，咬合與骨骼並沒有明顯的歪斜問題。手術設計的選擇為單片式截骨手術 ( 捨棄上顎多片式截骨手術來避免造成骨壞死的可能性 ) ，所以我們必須利用 3D 的 旋轉，來改善上顎本來歪斜的咬合平面，達到咬合與美觀的平衡。 雖然按照原本的多片式截骨手術可能會得到比較好的效果，但魚與熊掌不可兼得，為了避免病患發生缺血性顎骨壞死的可能性，我們為患者選擇了比較安全的方式來進行手術。看到病患順利的完成治療，咬合與外觀都有明顯改善，也為病患感到開心。 ( 本病例矯正治療為林口長庚矯正科沈心嵐醫師 )

記得上次跟大家分享這篇文章 微創內視鏡顳顎關節盤復位手術對於顳顎關節髁頭的影響 。 這位接受右側微創內視鏡做關節盤復位手術(TMJ arthroscopic discopexy)的病患， 在手術後的三個月牙科錐狀放射電腦斷層(cone-beam computed tomography, CBCT)影像發現有“長骨頭”的情況發生，於是林醫師將病患轉回到矯正醫師，請病患開始進行矯正治療。 為了追蹤病患的顳顎關節穩定性，在經過了接近六個月的矯正治療後，我們例行性的幫病患做了顳顎關節的影像檢查，結果發現有更明顯的新骨生成 (new bone formation) ，這代表病患的顳顎關節髁頭 (condyle head) 在接受這樣的微創內視鏡關節盤復位手術後，並沒有因為矯正治療的關係，而影響到顳顎關節結構的穩定性。相反的，對於一些準備做矯正治療或是正顎手術的病患，若本身也合併關節盤位移造成顳顎關節髁頭不穩定，在適度的評估下，也可以考慮以這樣的治療方式來改善顳顎關節髁頭的穩定性。

有些病患可藉由初步的咬合板治療，改善關節吸收的現象來達到關節的穩定。在國外學者的研究報告中，觀察到以咬合板來治療青春期或是年輕成人發生初期顳顎關節炎(Early-Stage TMJ DJD)可達到28.1%的repaired結果(如本病例)，另外還有高達50%會產生regenerated(骨頭再生)；相反的，如果沒有做任何處理，相對於有做咬合板治療的這組(3.1%更嚴重吸收)，會有高達37.1%的病患會造成更嚴重的吸收。 我們可以從這位病患的電腦斷層影像上看到：原本外層的顳顎關節髁頭發生初期的骨吸收，影像上顯示皮質骨連續線消失( 藍色箭頭 所指的白色的線突然消失)，這代表病患可能正在發生顳顎關節髁頭吸收狀況，從病患的MRI檢查也發現關節盤位移現象。在這樣的狀況下，我們會建議病患先以咬合板 (ARS, Anterior Reposition Splint) 做初期的保守治療。 在咬合板的持續治療半年後，可以看見同一位病患在相同的電腦斷層影像切面下，原本的皮質骨連續線消失的地方慢慢恢復為明顯的皮質骨 ( 黃色箭頭 所指的白色增厚的線變得較連續 ) 。 由此可見，對於這類病患的檢查與初期介入治療很重要，嚴重的顳顎關節髁頭吸收，可能會造成日後下顎骨發育的障礙，進一步產生顏面歪斜或是下顎骨後縮，對於日後的咬合與外觀接造成不良的影響。

許多研究發現青少年的關節盤移位所造成的關節髁頭吸收，可能是導致病患成人下巴後縮(小下巴)或是顏面歪斜(顳顎關節患側發育較差，近而導致下顎骨成年發育完後偏向患側)的主要原因。針對青少年的下顎關節盤移位導致關節髁頭吸收，學者提出研究報告顯示，這類的病患如果沒有做積極的治療，會有近四成會持續吸收惡化下去。 目前最新研究報告指出，在採取保守治療 ( 咬合板，藥物等治療 ) 無效下，接受顳顎關節盤復位手術的病患，會有明顯的新骨生成效果 (new bone formation) 。相反的，沒有接受手術的病患，在追蹤一年多的時間後，發現有明顯持續性的顳顎關節髁頭吸收的現象。因此，在保守治療無法達到有效改善的狀況下，可以根據每個病患不同的狀況，建議病患是否採取接受雙側顳顎關節盤復位手術，用來改善顳顎關節內部環境，以期減少關節髁頭的持續吸收惡化。如果不進一步處理，最嚴重可能導致顳顎關節極度嚴重吸收變形，最後恐怕也只能考慮全顳顎關節置換手術 (TMJR temporomandibular joint replacement) 來改善生活品質。 這位13歲的小男孩，第一次來門診求診的主訴是兩邊的顳顎關節疼痛(疼痛指數:5分/總分10分)，張口受限(張口度：33mm)。在初步的臨床檢查也發現兩邊顳顎關節有彈響，從病患初次(Initial)檢查的環口X光攝影(Panorex)可以看到兩邊的顳顎關節髁頭有吸收的結構破壞現象，在我們的建議下，安排顳顎關節核磁共振(TMJ-MRI)檢查。 核磁共振影像檢查顯示，患者的雙側皆有顳顎關節盤嚴重移位且擠壓變形，另外也發現在雙側顳顎關節髁頭有明顯吸收 。 於是我們先為病患安排前置型咬合板 (Anterior Reposition Splint, ARS) 保守治療，在追蹤半年的過程中，病患明顯感受到疼痛感消失 ( 疼痛指數 : 從原本的 5 分降為 0 分 ) 及張口運動改善 ( 張口度：從 33mm 增加到 48mm) 。但影像上仍可見雙側的顳顎關節髁頭有持續吸收的現象(下圖Post ARS 6months之紅圈處)。 在我們的建議下，這位患者接受了雙側顳顎關節盤內視鏡復位手術，目的是希望藉由改善關節盤位置，以改善雙側的顳顎關節髁頭持續吸收現象。 術後的核磁共振影像檢查顯示雙側關節盤復位成功，且在牙科電腦斷層影像上 (CBCT) 也可看到有新骨生成的效果...