林彥宏醫師 顳顎關節手術 正顎手術 顴骨植牙

很榮幸由成大矯正科也是本次大會副會長暨學術組長張禎容醫師邀請，參與今年的 TAO 年會演講。本次演講內容分享了臨床上顎骨畸形合併咬合不正的患者，針對顳顎關節的不穩定，以手術方式來改善患者的治療經驗。現場能與不同領域的大師前輩一同分享交流，收穫良多。翻開臉書回顧發現，跟三年前 (2022) 是同一天受邀 TAO 演講，真的是特別的一天。

很榮幸再次被邀請到蘇明圳矯正診所演講。這次把這幾年遇到的幾個主題打包在一起做分享：包含顳顎關節吸收 condylar resorption ，正顎手術或是矯正 OGS/ortho 過程中發 顳顎關節內部紊亂 arthrogenous TMD 需要手術介入治療，以及 顳顎關節腫瘤 TMJ tumor   造成顏面不對稱 facial asymmetry 需要合併正顎手術的案例。 也很開心可以藉由這個寶貴的機會跟大家交換心得與討論，一起學習。

很榮幸獲邀2022年矯正學會年會TIOF演講 分享自己這幾年內視鏡手術在咬合不正患者的治療心得 本次林醫師演講的主題是Arthroscopic Surgery for the Patients with Simultaneous TMJ Internal Derangement and Dentofacial Deformity 這也是林醫師第一次挑戰全英文50分鐘演講 會後還與三位TMJ大師 接受30分鐘的英文panel discussion 與在場各位大師交流與會後分享心得 真的十分榮幸與難得的經驗

很榮幸再次獲邀2022年 AO CMF Seminar—Advances in Orthognathic Surgery 演講 分享自己這幾年內視鏡手術的治療患者的心得 本次林醫師演講的主題是The effect of TMJ arthroscopic discopexy for patients with dentofacial deformities and internal derangement   與在場各位大師交流與會後分享心得 十分榮幸也很難得的經驗

很榮幸獲邀今年由長庚舉辦的Forum演講 分享自己這幾年 以顳顎關節內視鏡治療顳顎關節內部紊亂病患的心得 本次演講的內容 特別針對需要接受正顎手術或是矯正的齒顎畸形病患 對於內視鏡治療的效果 也比較不同內視鏡縫合方式 對於顳顎關節穩定性的差別 今年因為疫情改採取線上演講 這也是林醫師第一次參與英文線上演講 很難得也很特別的經驗

記得上次跟大家分享這篇文章 微創內視鏡顳顎關節盤復位手術對於顳顎關節髁頭的影響 。 這位接受右側微創內視鏡做關節盤復位手術(TMJ arthroscopic discopexy)的病患， 在手術後的三個月牙科錐狀放射電腦斷層(cone-beam computed tomography, CBCT)影像發現有“長骨頭”的情況發生，於是林醫師將病患轉回到矯正醫師，請病患開始進行矯正治療。 為了追蹤病患的顳顎關節穩定性，在經過了接近六個月的矯正治療後，我們例行性的幫病患做了顳顎關節的影像檢查，結果發現有更明顯的新骨生成 (new bone formation) ，這代表病患的顳顎關節髁頭 (condyle head) 在接受這樣的微創內視鏡關節盤復位手術後，並沒有因為矯正治療的關係，而影響到顳顎關節結構的穩定性。相反的，對於一些準備做矯正治療或是正顎手術的病患，若本身也合併關節盤位移造成顳顎關節髁頭不穩定，在適度的評估下，也可以考慮以這樣的治療方式來改善顳顎關節髁頭的穩定性。

有些病患可藉由初步的咬合板治療，改善關節吸收的現象來達到關節的穩定。在國外學者的研究報告中，觀察到以咬合板來治療青春期或是年輕成人發生初期顳顎關節炎(Early-Stage TMJ DJD)可達到28.1%的repaired結果(如本病例)，另外還有高達50%會產生regenerated(骨頭再生)；相反的，如果沒有做任何處理，相對於有做咬合板治療的這組(3.1%更嚴重吸收)，會有高達37.1%的病患會造成更嚴重的吸收。 我們可以從這位病患的電腦斷層影像上看到：原本外層的顳顎關節髁頭發生初期的骨吸收，影像上顯示皮質骨連續線消失( 藍色箭頭 所指的白色的線突然消失)，這代表病患可能正在發生顳顎關節髁頭吸收狀況，從病患的MRI檢查也發現關節盤位移現象。在這樣的狀況下，我們會建議病患先以咬合板 (ARS, Anterior Reposition Splint) 做初期的保守治療。 在咬合板的持續治療半年後，可以看見同一位病患在相同的電腦斷層影像切面下，原本的皮質骨連續線消失的地方慢慢恢復為明顯的皮質骨 ( 黃色箭頭 所指的白色增厚的線變得較連續 ) 。 由此可見，對於這類病患的檢查與初期介入治療很重要，嚴重的顳顎關節髁頭吸收，可能會造成日後下顎骨發育的障礙，進一步產生顏面歪斜或是下顎骨後縮，對於日後的咬合與外觀接造成不良的影響。

許多研究發現青少年的關節盤移位所造成的關節髁頭吸收，可能是導致病患成人下巴後縮(小下巴)或是顏面歪斜(顳顎關節患側發育較差，近而導致下顎骨成年發育完後偏向患側)的主要原因。針對青少年的下顎關節盤移位導致關節髁頭吸收，學者提出研究報告顯示，這類的病患如果沒有做積極的治療，會有近四成會持續吸收惡化下去。 目前最新研究報告指出，在採取保守治療 ( 咬合板，藥物等治療 ) 無效下，接受顳顎關節盤復位手術的病患，會有明顯的新骨生成效果 (new bone formation) 。相反的，沒有接受手術的病患，在追蹤一年多的時間後，發現有明顯持續性的顳顎關節髁頭吸收的現象。因此，在保守治療無法達到有效改善的狀況下，可以根據每個病患不同的狀況，建議病患是否採取接受雙側顳顎關節盤復位手術，用來改善顳顎關節內部環境，以期減少關節髁頭的持續吸收惡化。如果不進一步處理，最嚴重可能導致顳顎關節極度嚴重吸收變形，最後恐怕也只能考慮全顳顎關節置換手術 (TMJR temporomandibular joint replacement) 來改善生活品質。 這位13歲的小男孩，第一次來門診求診的主訴是兩邊的顳顎關節疼痛(疼痛指數:5分/總分10分)，張口受限(張口度：33mm)。在初步的臨床檢查也發現兩邊顳顎關節有彈響，從病患初次(Initial)檢查的環口X光攝影(Panorex)可以看到兩邊的顳顎關節髁頭有吸收的結構破壞現象，在我們的建議下，安排顳顎關節核磁共振(TMJ-MRI)檢查。 核磁共振影像檢查顯示，患者的雙側皆有顳顎關節盤嚴重移位且擠壓變形，另外也發現在雙側顳顎關節髁頭有明顯吸收 。 於是我們先為病患安排前置型咬合板 (Anterior Reposition Splint, ARS) 保守治療，在追蹤半年的過程中，病患明顯感受到疼痛感消失 ( 疼痛指數 : 從原本的 5 分降為 0 分 ) 及張口運動改善 ( 張口度：從 33mm 增加到 48mm) 。但影像上仍可見雙側的顳顎關節髁頭有持續吸收的現象(下圖Post ARS 6months之紅圈處)。 在我們的建議下，這位患者接受了雙側顳顎關節盤內視鏡復位手術，目的是希望藉由改善關節盤位置，以改善雙側的顳顎關節髁頭持續吸收現象。 術後的核磁共振影像檢查顯示雙側關節盤復位成功，且在牙科電腦斷層影像上 (CBCT) 也可看到有新骨生成的效果...

之前分享的這位雙側顳顎關節髁頭吸收的小妹妹 顳顎關節不明原因髁頭吸收(TMJ Idiopathic Condylar Resorption) 經過半年的保守治療後 雖然左側顳顎關節髁頭改善 但右側 顳顎 關節髁頭仍持續吸收 安排以右側微創顳顎關節鏡盤復位縫合來改善吸收現象 這禮拜小妹妹術後三個月回診 電腦斷層影像上明顯發現右側關節髁頭有新骨生成 原本吸收的關節髁頭獲得很大的改善 避免原本可能因為不斷的吸收所可能導致的下頷後縮 看完影像後 很高興的跟他的媽媽講這個好消息 小妹妹的媽媽也很開心的對我說：這樣真的太好了！ 說實話 我比小妹妹的媽媽還開心呢！ 雖然常常門診看得很慢又超時 但只要看到病人因為治療獲得改善 就覺得沒這麼累了😌

這位顳顎關節病患 一年前因前牙開咬且突然咬合改變的問題來門診求診 安排MRI檢查後發現 雙側顳顎關節不明原因骨吸收( 紅色 實圈) Bilateral TMJ ICR(Idiopathic Condylar Resorption) 經過半年的咬合板保守治療後 左側髁頭有明顯改善( 綠色 圈圈：cortex remodeling) 但右側髁頭仍持續吸收( 紅色 虛圈) 與病患及家人討論後 建議病患可考慮用微創顳顎關節盤復位手術治療 改善關節穩定 手術中發現盤後區紅腫發炎反應明顯，且關節盤嚴重往前內側移位 於是將關節盤前沾黏做前鬆解，並從外耳道縫合固定關節盤 手術結束後，只會在耳前留下兩個小小的2mm傷口， 傷口大小也可參考這篇文章 (微創內視鏡顳顎關節手術的傷口在哪裡？有多大？) 對於這類的病患 以往大多建議持續保守治療觀察 待穩定之後再另行矯正或是正顎手術治療 關節的不穩定對於之後的矯正或正顎手術是很大的挑戰 有些學者文獻上提出建議可以做開放性關節盤復位手術來改善 但開放性手術的疤痕較大且有顏面神經受損風險 近年來微創手術的技術創新與突破 在某些條件下也可以達到開放性復位手術的效果 對於這類的病人來說 可以是另一種選擇