下顎骨造釉細胞瘤(Ameloblastoma)腫瘤切除合併游離腓骨皮瓣(fibular free flap)重建患者的All on 4 Concept植牙重建
自從1989年Hidalgo首次成功使用游離腓骨皮瓣(fibular free flap)修復下顎骨缺陷以來，這種手術技術在顎骨腫瘤切除的患者已成為重建方式之一。隨著數位虛擬手術設計(Virtual Surgical Planning, VSP)與3D列印手術導板技術不斷的進步，游離腓骨皮瓣手術技術的提升使其在修復下顎骨缺陷方面有著越來越廣泛的應用。結合新的數位化植牙技術，利用自由腓骨皮瓣進行下顎骨的功能性重建可以有效地還原患者的顏面外觀和咬合關係。然而最大的缺點是，單層腓骨皮瓣(single-barrel fibular flap)重建的下顎骨高度常常無法滿足植體長度的需求，且單層腓骨皮瓣(single-barrel fibular flap)表面的黏膜皮瓣較厚，這不僅增加了印模的難度，還容易引起植體周圍的發炎。相較於單層腓骨皮瓣，雙層腓骨皮瓣(double-barrel fibular flap)不僅能夠完美地還原齒槽骨的高度，也比較容易避免在植牙後發生牙冠與牙根比例的不平衡，進而改善長期的穩定性。
本病例分享一位64歲男性患者，先前因左下顎接受造釉細胞瘤(Ameloblastoma)腫瘤切除同時以雙層腓骨皮瓣重建，手術一年後穩定無復發，經由假牙醫師轉介評估植牙重建，我們在此病例中以All on 4 Concept的方式來重建咬合功能。
手術的設計在患處#31,#33,#34,#36牙位的位置，置入四支NobelSpeedy Groovy植體(4.0*20mm)，並以複合支台齒(Multi-unit Abutment, MUA)來調整預期的假牙出孔位置。這類皮瓣植牙常由於植體位置可能會因為腓骨皮瓣而有所限制，進一步導致假牙製作的困難，利用複合支台齒可以調整因為植體位置的所造成的限制，減少假牙製作的困難度。另外這類患者術後常見併發症之一為皮瓣太厚造成植體與皮瓣交接處產生過度增生的肉芽組織，導致假牙印模的困難，也容易造成術後清潔困難而導致植體周圍炎等問題。在2018年Gerardo Pellegrino等學者提出的長期研究報告中發現，5年和10年的追蹤中，在存活植體中分析結果表示：分別發生14.8%的植體周圍炎(Peri-implantitis)和20.3%的黏膜炎(mucositis)。且對於缺乏結締組織(connective tissue)或皮膚移植(skin grafts)的患者發生植體周圍炎的風險(18.2%)，相較於有做結締組織或皮膚移植的患者(9.5%)較高(odds ratio = 1.5)。因此這類皮瓣手術植牙的患者植體周圍的軟組織需要特別注意其穩定性。
由於這位患者在準備接受假牙製作前，有皮瓣過厚的情形，但原本的皮膚組織良好，我們安排患者接受皮瓣修減手術，由於雙層腓骨皮瓣相較於單層腓骨皮瓣黏膜較薄，手術中我們僅需將皮瓣略作打薄，再以利用3D列印的客製化導板相對植體位置做擠壓皮瓣合併環下顎骨結紮法(circummandibular wiring technique)，便可將過多的皮瓣軟組織調整，等術後三週軟組織穩定後在門診拆除導板，再轉回假牙醫師將假牙製作完成，手術後裝置固定式假牙可看到底下的軟組織穩定，且由於使用All on 4 Concept的方式進行植體與贗復體的全口重建，對於清潔方面會比傳統固定式假牙較容易許多，主要原因在於複合支台齒可以當作連接假牙與植體的橋樑且假牙使用螺絲固定，若醫師判斷患者無法有效清潔乾淨，可臨床上卸下清潔。
結語
對於腫瘤切除合併腓骨皮瓣下顎骨重建的患者植牙重建來說，使用All on 4 Concept的方式來重建咬合功能，除了可以利用複合支台齒來克服植體設計的侷限以外，對於患者口腔衛生也較易維持。另外這類患者在植體周圍的軟組織為皮瓣組織，與一般患者的口腔黏膜組織不同，需要特別考慮植體周邊軟組織的穩定性，才能減少植體周圍炎所導致的植體失敗。
