林彥宏醫師 顳顎關節手術 正顎手術 顴骨植牙

很榮幸獲邀2021年 AO CMF Course— Advances in Reconstructive Surgery 演講 分享林醫師這幾年利用顴骨植體與All on 4 concept重建上顎骨缺損患者的心得 這也是林醫師第一次受邀擔任AO speaker 本次演講的主題是The application of zygomatic implants for the rehabilitation of the atrophic maxilla 林醫師於會議中將自己從2014年開始於林口長庚執行第一例All on 4 concept植牙手術到2021年的一些臨床經驗 與在場各位大師交流與分享 十分榮幸也很難得的經驗

顳顎關節內部紊亂(TMJ Internal Derangement)的病程，一旦開始出現明顯的慢性疼痛現象，基本上整個病程的走向就會開始演變成慢性的過程。但我們仍然可以利用一些保守治療或是微創顳顎關節內視鏡手術治療，來讓整個不可逆的現象不要再繼續往下惡化，讓患者能夠改善臨床症狀。 大部分的患者利用保守治療(藥物、咬合板)之後大多可以改善(大約七成)，少部分無法因為保守治療改善的患者才會建議接受微創顳顎關節內視鏡手術治療。若接受保守治療與微創顳顎關節內視鏡手術治療後，仍持續無法解決臨床症狀的患者，則會建議採取開放式手術治療。 這位患者因為逐漸張口受限且右側顳顎關節長期疼痛來門診求診。口內檢查發現患者牙齒磨耗嚴重，詢問病人後發現，患者有長期咬硬物的飲食習慣以及夜間磨牙。理學檢查與影像檢查顯示，病患主要引起張口困難與疼痛的主要原因可能為右側顳顎關節內部紊亂所造成。一開始我們利用前置型咬合板(Anterior Reposition Splint, ARS)與藥物做保守治療，在治療半年左右的時間，仍然無法達到有效的改善，疼痛指數為5分(總分:10分)，張口度為28mm，於是安排患者接受微創顳顎關節內視鏡手術。 在內視鏡手術中發現，患者的關節盤除了往前移位(Anterior Disc Displacement, ADD)的現象以外，更發現關節盤內側有破孔(Disc Preforation)，且上關節腔因為長期慢性磨耗導致空間變得狹小，有明顯的滑液膜發炎(Synovitis Grade 4)與軟骨軟化症(Chondromalacia Grade 4)的現象，這些現象都代表著關節長期處於過度損耗(Joint Overloading)的狀態，基本上這樣的關節情況已經屬於不可逆的情形。 我們利用微創手術的方式將已經發炎的關節腔沖洗，移除沾黏的組織，並進一步的將原本往前移位的關節盤復位縫合在原本正常的地方。由於患者的關節盤有明顯破裂，利用縫合復位之後，也能讓比較健康的關節盤能夠覆蓋在關節髁頭上方，減少病患在張口運動的過程中，因為關節髁頭不斷地擠壓移位且破裂的關節盤，進一步造成關節髁頭不斷摩擦關節隆突(Articular Eminence)所產生的退化性關節炎(Degenerative Joint Disease,DJD)更加惡化。 術後三個月的磁共振檢查可以看到關節盤位置經過縫合復位而有...

很榮幸獲邀今年由長庚舉辦的Forum演講 分享自己這幾年 以顳顎關節內視鏡治療顳顎關節內部紊亂病患的心得 本次演講的內容 特別針對需要接受正顎手術或是矯正的齒顎畸形病患 對於內視鏡治療的效果 也比較不同內視鏡縫合方式 對於顳顎關節穩定性的差別 今年因為疫情改採取線上演講 這也是林醫師第一次參與英文線上演講 很難得也很特別的經驗

這位患者的主訴為上顎骨性暴牙、下顎後縮及顏面歪斜。由於上顎牙弓狹窄，我們也將上顎設計為多片式截骨擴張後牙弓，在手術過程中我們也利用補骨去穩定上顎的擴張程度，可看上次分享文長： 利用勒福氏第一型上顎多片式截骨術(Segmental LeFort I Osteotomy)來改善上顎牙弓狹窄 。 由於這位病患左側下顎關節髁頭偏小，考量正顎手術後可能造成顳顎關節髁頭吸收的可能性，與矯正醫師及病患討論後，對於下顎手術的設計採取較為保守前移(<8mm)且使用單皮質螺絲固定(mono-cortical screws)，另外也利用下巴成型術(Genioplasty)來改善下巴不足的問 題。 ( 本病例矯正治療為林口長庚矯正科沈心嵐醫師 ) 可以看到手術前的3D模擬與手術後的結果相近 可以看到手術後的影像，呼吸道明顯增加 手術後顏面歪斜改善 手術後顏面改善 手術後顏面改善 手術後顏面改善 造成這樣顳顎關節髁頭偏小的原因有很多，主要可以分成先天性的發育不全以及後天環境造成的，例如下顎骨外傷、類風濕性關節炎、關節內部紊亂(關節盤移位)以及其他不明原因等。其中關節盤移位所造成的顳顎關節髁頭吸收，這幾年被很多學者陸續研究，在動物實驗上已經證明關節盤與關節髁頭的發育有相關性，許多學者近年來陸續對於青少年的關節盤移位與下顎關節髁頭的發育不足做了許多研究，目前普遍認爲如果可以早期介入治療(不論是保守或是侵入性治療)，對於顳顎關節髁頭的早期發育都會有所幫忙。 當這類顳顎關節髁頭偏小的患者在成年後，由於咬合關係已經趨於穩定，基本上顳顎關節不會有太大變化。但是當這類患者 ( 小下巴或是單側關節發育較差造成顏面歪斜 ) 尋求正顎手術的治療時，由於正顎手術治療後會重新建立顎骨關係，這時候可能會對於原本較為不健康的顳顎關節髁頭造成過多的壓力，破壞原本的平衡，進一步造成顳顎關節髁頭吸收的可能性，所以在正顎手術前，對於顳顎關節的狀況也要一併考慮進去。 手術後顏面歪斜改善 手術後下巴後縮改善 手術後下巴歪斜改善

這位病患有上顎暴牙與笑齦的困擾，另外由於她右邊臉上的先天性血管瘤，導致右側上顎過度垂直生長，造成咬合歪斜，求診的主訴是希望能夠改善咬合與外觀。 在正顎手術前，除了幫她做手術分析計畫以外，我們也先幫她安排頭頸部電腦斷層檢查顏面血管瘤的範圍與大小，確定不是其他骨性血管瘤，以避免手術中可能會大出血的可能性。 手術原本的設計是上顎多片式截骨手術(Segmental LeFort I Osteotomy)來改善上顎暴牙及右側上顎過度垂直生長的問題，但後來因為擔心右邊的先天性血管瘤若施行上顎多片式截骨手術，可能會造成血液循環不足進而影響顎骨的癒合甚至 缺血性 壞死，於是與病患及矯正醫師共同討論之後，決定只做上顎小臼齒拔牙(#14,24)來改暴牙的部分。 這病例比較特別在右側上顎過度垂直生長只對於上顎咬合與骨骼發育造成影響，相對於下顎來說，咬合與骨骼並沒有明顯的歪斜問題。手術設計的選擇為單片式截骨手術 ( 捨棄上顎多片式截骨手術來避免造成骨壞死的可能性 ) ，所以我們必須利用 3D 的 旋轉，來改善上顎本來歪斜的咬合平面，達到咬合與美觀的平衡。 雖然按照原本的多片式截骨手術可能會得到比較好的效果，但魚與熊掌不可兼得，為了避免病患發生缺血性顎骨壞死的可能性，我們為患者選擇了比較安全的方式來進行手術。看到病患順利的完成治療，咬合與外觀都有明顯改善，也為病患感到開心。 ( 本病例矯正治療為林口長庚矯正科沈心嵐醫師 )

之前有患者做完顴骨植牙手術後回診問林醫師：怎麼回去看到遇到鄰居，都說自己好像去做整形！為什麼自己外觀看起來好像跟手術前不大一樣？可是明明只是做牙齒而已啊？害她很不好意思😂 其實會造成這樣的原因，主要是因為以顴骨植體來做全口重建的固定式假牙本身結構的關係，因為假牙的設計本身內部會有金屬增加整體結構的強度，所以相對於一般植牙的假牙來說，厚度會較厚較寬，也造成可以影響病人的上顎軟組織的範圍較大。 我們可以看到圖中紅色的部分是傳統假牙的位置，對於軟組織影響的範圍會侷限在上唇附近。但如果是像顴骨植牙的固定式假牙，影響的範圍會更高(藍色部分)，從鼻底以下到上唇都會有所影響。 可看到這位病患利用Zygoma Implant與假牙位置，改變”鼻底以下~上唇“的位置，近一步改善原本戽斗的外觀，可以得到類似正顎手術的效果，是不是很神奇呢？(本病例的假牙醫師為基隆長庚辜彥誠醫師) 手術前的評估在全口重建病患來說非常重要，因為有些病患可能本身合併有骨性畸形 ( 例如：戽斗，小下巴，笑齦等問題 ) ，有時可能還要搭配正顎手術才能得到比較好的效果。因此，在執行手術前，林醫師都會與假牙醫師及牙體技術師做充分溝通與評估，以期對於病患的咬合與外觀能達到最滿意的結果。

記得上次跟大家分享這篇文章 微創內視鏡顳顎關節盤復位手術對於顳顎關節髁頭的影響 。 這位接受右側微創內視鏡做關節盤復位手術(TMJ arthroscopic discopexy)的病患， 在手術後的三個月牙科錐狀放射電腦斷層(cone-beam computed tomography, CBCT)影像發現有“長骨頭”的情況發生，於是林醫師將病患轉回到矯正醫師，請病患開始進行矯正治療。 為了追蹤病患的顳顎關節穩定性，在經過了接近六個月的矯正治療後，我們例行性的幫病患做了顳顎關節的影像檢查，結果發現有更明顯的新骨生成 (new bone formation) ，這代表病患的顳顎關節髁頭 (condyle head) 在接受這樣的微創內視鏡關節盤復位手術後，並沒有因為矯正治療的關係，而影響到顳顎關節結構的穩定性。相反的，對於一些準備做矯正治療或是正顎手術的病患，若本身也合併關節盤位移造成顳顎關節髁頭不穩定，在適度的評估下，也可以考慮以這樣的治療方式來改善顳顎關節髁頭的穩定性。