林彥宏醫師 顳顎關節手術 正顎手術 顴骨植牙

這位患者的初診主訴為左側下巴脫臼與咬合改變。詢問患者過去病史發現，患者大約兩年前有一次下巴脫臼後，左側顳顎關節開始無法咬回原本的位置，且下巴逐漸越來越歪向右側。 牙科環口X光片(panorex)與電腦斷層(CBCT)影像上可見左側顳顎關節髁頭因為過度增生造成顏面歪斜現象。比較特別的是，核磁共振(MRI)影像上可見過度增生的骨腫瘤剛好卡在顳骨關節隆突(articular eminence)的前面，造成了患者這兩年左側顳顎關節都處於無法閉口的情形。手術中我們將過度生長的關節髁頭做切除，以改善咬合功能與外觀。

顳顎關節內視鏡手術最危險併發症(complication)之一就是顱底穿孔(skull base perforation)，手術前的影像除了用來診斷以外，也是手術醫師很重要的參考資料。 如同這位患者術前的核磁共振影像 (MRI) 可以看到，關節窩 (condylar fossa) 與中顱窩 (middle cranial fossa) 之間的 skull base 非常薄 ( 粉紅箭頭指出來的地方 ) ，厚度只有不到 1mm。 文獻上統計此區域的骨頭厚度介於 0.5-1.5mm ，平均厚度只有 0.9mm 。 雖然 微創 顳顎關節內視鏡手術是極小侵入性的手術，但置入內視鏡的過程中如果施力方向與大小稍有差錯，後果真的難以想像。這也是為什麼在手術前的 MRI檢查如此重要 的原因之一。

這位患者來診的主訴是 16 年前接受第一次矯正治療後，開始出現雙側顳顎關節疼痛與張口受限的現象，期間經過保守治療過後疼痛狀態仍無明顯改善，且自述發現經過矯正治療完成後，上下顎前牙的距離有逐漸變大的現象，疼痛的現象仍持續至今。因患者想繼續接受二次矯正評估，所以由矯正醫師轉診來接受顳顎關節的評估。 患者的環口 X 光片可以看到雙側顳顎關節髁頭明顯吸收變形、測顱 X 光片檢查也可看到下顎後縮合併上下前牙 overjet 過大的現象，這些都顯示患者雙側顳顎關節髁頭 (condyle) 不穩定的情形，於是建議患者接受雙側的微創顳顎關節內視鏡手術。 手術中發現，患者的右側關節盤嚴重前移位且有明顯破損導致 condyle exposed 的情形，於是手術中除了復位縫合一針以外，針對破損的區域 林醫師 另外加強縫合一針，改善 condyle exposed 的情形。可以從術後的 MRI 看到關節盤復位且關節腔空間變大，對於顳顎關節髁頭能有更佳的保護效果，減少關節持續吸收與咬合不穩定的機會。 坦白說，手術中看到這樣的關節盤破裂，要在內視鏡下縫合復位是非常困難達到的，但每次做這樣的手術，林醫師總是盡力將關節盤縫合得越穩定越好，也許影像上看起來只是小小的位置上的改變，但實際上卻要花上非常多經驗與技術上的累積，這也是為什麼微創顳顎關節內視鏡縫合復位手術之所以非常困難的地方。所幸，這樣的堅持下能夠幫助到患者。像這位患者術後咬合 overjet 就立即獲得改善，下顎也有略為逆時鐘旋轉的效果，疼痛指數從 7 分( 術前 )變成 0 分( 術後 )，準備接受二次矯正了呢 ！