林彥宏醫師 顳顎關節手術 正顎手術 顴骨植牙

很榮幸獲邀2022年諾保科年會演講 分享自己這幾年利用顴骨植體重建上顎骨缺損患者的心得 會後也與在場各位醫師交流與分享 十分榮幸也很難得的經驗

很榮幸再次獲邀2022年 AO CMF Seminar—Advances in Orthognathic Surgery 演講 分享自己這幾年內視鏡手術的治療患者的心得 本次林醫師演講的主題是The effect of TMJ arthroscopic discopexy for patients with dentofacial deformities and internal derangement   與在場各位大師交流與會後分享心得 十分榮幸也很難得的經驗

顳顎關節的關節腔是很小而且很敏感的組織構造。對於保守治療無效的患者，外科手術的選擇主要分成 開放性手術(open surgery) 與 內視鏡手術(arthrosopic surgery) 兩種。 開放式手術 需從耳朵前緣的皮膚位置做切線將關節腔直接切開，手術執行起來雖然較容易，但卻也可能造成健康組織的傷害，甚至顏面神經的受損。 內視鏡手術 僅需在皮膚表面切開 2-3mm 的切口，就可以透過鏡頭看到關節腔的內部構造。由於顳顎關節是很小的構造，手術前的核磁共振 MRI 影像診斷固然重要，但影像檢查仍然有極限，無法看到平面組織細微的病理跡象 (pathogenic sign) 。 例如圖中這位患者長期接受保守治療無效，左側顳顎關節疼痛與張口受限，於是轉診接受內視鏡手術，在患者的內視鏡影像上可以看到有些區域出現發炎 (synovitis),  充血 (hyperemia),  沾黏 (adhesion) 的情形，這些現象都表示患者因為長期關節盤移位造成關節髁頭過度負荷 (overloading) 而導致長期疼痛與逐漸的張口困難的原因，但我們在手術前的影像上面並無法直接判斷哪個區域有發炎 (synovitis),  充血 (hyperemia),  沾黏 (adhesion) 的情形。這樣的內視鏡檢查進一步的讓外科醫師 ’ 對症下藥 ’ ，直接針對造成問題的原因來做手術治療。 例如在這個病人身上，我們利用器械來將沾黏 (adhesion) 移除，利用鈥雷射 (Holmium laser) 來將關節盤做前鬆解 (anterior release) ，增加關節盤的活動度，最後我們利用縫合復位的方式將關節盤恢復到較正確的位置。 這樣的肉眼直視病灶是開放式手術無法取代的，因為開放式手術切開關節腔之後，這些發炎的區域與組織可能已經被破壞或者肉眼根本看不清楚，這也是為什麼對於顳顎關節內部紊亂的外科手術，都會傾向以內視鏡手術治療為優先選擇的主要原因。

傳統的正顎手術 治療流程，會在手術前先做矯正調整牙齒(將牙齒做去代償，改正牙齒與骨頭的代償關係)，等齒列大致整齊之後再安排正顎手術、最後再進行術後的矯正微調。 手術優先的正顎手術 與傳統正顎手術的主要差別在於可直接跳過正顎手術前的去代償矯正治療，患者可先手術再矯正，提早改善患者外觀讓患者更早恢復自信，並藉由手術後的 局部牙齒快速移動現象(Regional Acceleratory Phenomenon) ，來加快矯正牙齒移動的效率，縮短整體的治療時間。 這位患者門診諮詢主訴覺得自己有比較突出的下巴，另外不滿意自己大笑的時候有嚴重的牙齦露出的問題 ( 俗稱笑齦， Gummy Smile) 。我們使用手術優先的方式，在術中拔除上顎小臼齒並利用勒福氏第一型上顎多片式截骨術 (Segmental LeFort I Osteotomy) 來改善上顎前牙角度與笑齦的問題，手術後三個月外觀即有很大的改善 ，患者也可以迅速恢復外觀自信。

這是一位唇顎裂患者，由於上顎缺牙且顎骨缺損嚴重，患者考慮以顴骨植牙來重建上下顎咬合咀嚼功能。比較特別是，從口內檢查發現，患者右側上顎頰側前庭處與鼻腔有相通現象，這種情形稱之為口鼻瘻管(Oronasal Fistula)，患者容易因為口內進食時，液體從鼻腔流出來，導致進食障礙與發炎感染。 但因為患者平常配戴活動假牙進食，活動假牙的邊緣可以剛好覆蓋在原本的口鼻瘻管上方，所以患者自述平常沒有液體從口腔滲漏到右側鼻腔的問題。另外，由於這位患者先前接受的唇裂修補手術是採取下唇翻轉至上唇皮瓣手術(Abbe Flap)，所以患者的張口度很小，對於口內顴骨植牙手術來說比一般患者來得困難一些。 手術中我們將四支顴骨植體置入術前規劃的位置，另外為了避免口鼻瘻管(Oronasal Fistula)容易造成術後清潔不易造成發炎感染，我們在手術中將鼻腔底部與口腔黏膜作修補手術。 下圖可見，手術後已經看不到原本的口鼻瘻管(Oronasal Fistula)，患者在術後立即佩戴固定式假牙。 這類的口鼻瘻管與相對於臨床上較為常見的口竇瘻管(Oroantral Fistula)，對於植體的立即影響相對較小。口鼻瘻管多發生在先天性唇顎裂患者，而口竇瘻管常見於拔牙後的鼻竇與口腔相通、植牙手術或鼻竇增高手術造成的穿孔，這樣的通道容易讓口腔內的食物與細菌進入上顎竇中導致鼻竇炎及植體的繼發性感染。 雖然口鼻瘻管不像口竇瘻管那樣產生較為直接的影響，但由於患者接受全口植牙固定式假牙贗復，長期下來，也可能會因為固定式假牙無法像活動假牙一樣能夠隨時拿起來清潔，導致患者清潔不易造成感染，進一步衍生更多 的問題。

在顳顎關節的手術治療方式裡， 顳顎關節沖洗術(Arthrocentesis) 與微創顳顎關節內視鏡手術 (TMJ Arthroscopic Surgery or Operative Arthroscopy) 都屬於微創手術 (Minimally Invasive Temporomandibular joint Surgery, MITMJS) ，對於顳顎關節內部紊亂的手術治療來說，兩者都有很顯著的效果。但內視鏡手術除了治療以外也可以直接看到關節腔內部構造，對於診斷來說，是很重要的工具。 例如上圖這位患者主訴為張口受限與疼痛，在微創顳顎關節內視鏡下，可以清楚的看到在關節腔的後隱窩區域 (Posterior Synovial Pouch or Recess) 出現白色沾黏 (Adhesion) 的構造，這種 “ 沾黏 ” 的組織在影像上是無法檢查出來的，但這樣的病理性組織會導致患者張口運動顳障礙及疼痛，因此我們可以推測這位患者 張口受限與疼痛的主要原因可能是因為這樣的病理組織導致。而 根據 “ 沾黏 ” 的不同程度，我們可以用不同的器械去移除，來改善患者術後的張口運動及疼痛感。下面兩張圖顯示，我們使用 Biopsy Forceps 與 Holmium Laser 來去除不同程度的 “ 沾黏 ” 。 文獻已證實，一旦患者出現較嚴重的 “ 沾黏 ” ，僅用顳顎 關節沖洗術( Arthrocentesis ) 效果是不如微創顳顎關節內視鏡手術 (Operative Arthroscopy) 的，原因在於 顳顎 關節沖洗術( Arthrocentesis ) 是利用兩根針頭對顳顎關節上腔 (Superior Joint Space) 做沖洗，所以無法直接讓外科醫師看到患者 “ 沾黏 ” 的狀況與位置，當然也無法順利清除 “ 沾黏 ” 組織，這也是為什麼我們常強調內視鏡除了是微創手術以外，也是很重要的診斷方式之一。 這也是為什麼顳顎關節的診斷如此不容易的原因之一。因爲臨床上，患者的主訴可能都是張口受限、疼痛，但發生的原因卻非常多樣化。所以在治療之前，都需要詳細的詢問這類患者的主訴、病史、理學檢查與影像檢查，一步一步找到造成患者顳顎關節問題的核心，提出相對應的治療方式。

很榮幸獲邀2022年口外年會演講 分享自己這幾年內視鏡手術的心得 也是林醫師第一次在口外大會全英語演講 本次林醫師演講的主題是Arthroscopic Surgery for the Patients with Simultaneous TMJ Internal Derangement and Dentofacial Deformity 會後與在場各位醫師交流與分享 十分榮幸也很難得的經驗