林彥宏醫師 顳顎關節手術 正顎手術 顴骨植牙

自從1989年Hidalgo首次成功使用游離腓骨皮瓣(fibular free flap)修復下顎骨缺陷以來，這種手術技術在顎骨腫瘤切除的患者已成為重建方式之一。隨著數位虛擬手術設計(Virtual Surgical Planning, VSP)與3D列印手術導板技術不斷的進步，游離腓骨皮瓣手術技術的提升使其在修復下顎骨缺陷方面有著越來越廣泛的應用。結合新的數位化植牙技術，利用自由腓骨皮瓣進行下顎骨的功能性重建可以有效地還原患者的顏面外觀和咬合關係。然而最大的缺點是，單層腓骨皮瓣(single-barrel fibular flap)重建的下顎骨高度常常無法滿足植體長度的需求，且單層腓骨皮瓣(single-barrel fibular flap)表面的黏膜皮瓣較厚，這不僅增加了印模的難度，還容易引起植體周圍的發炎。相較於單層腓骨皮瓣，雙層腓骨皮瓣(double-barrel fibular flap)不僅能夠完美地還原齒槽骨的高度，也比較容易避免在植牙後發生牙冠與牙根比例的不平衡，進而改善長期的穩定性。 本病例分享一位64歲男性患者，先前因左下顎接受造釉細胞瘤(Ameloblastoma)腫瘤切除同時以雙層腓骨皮瓣重建，手術一年後穩定無復發，經由假牙醫師轉介評估植牙重建，我們在此病例中以All on 4 Concept的方式來重建咬合功能。 手術的設計在患處#31,#33,#34,#36牙位的位置，置入四支NobelSpeedy Groovy植體(4.0*20mm)，並以複合支台齒(Multi-unit Abutment, MUA)來調整預期的假牙出孔位置。這類皮瓣植牙常由於植體位置可能會因為腓骨皮瓣而有所限制，進一步導致假牙製作的困難，利用複合支台齒可以調整因為植體位置的所造成的限制，減少假牙製作的困難度。另外這類患者術後常見併發症之一為皮瓣太厚造成植體與皮瓣交接處產生過度增生的肉芽組織，導致假牙印模的困難，也容易造成術後清潔困難而導致植體周圍炎等問題。在2018年Gerardo Pellegrino等學者提出的長期研究報告中發現，5年和10年的追蹤中，在存活植體中分析結果表示：分別發生14.8%的植體周圍炎(Peri-implantitis)和20.3%的黏膜炎(mucositis)。且對於缺乏結締組織(connective tissue)或皮膚移植(sk...

這週非常榮幸受邀參加AO CMF Seminar並參與演講，這次受邀分享The effect of arthroscopic discopexy on TMD與The effect of TMJ arthroscopic discopexy for patients with dentofacial deformities and internal derangement兩個主題，也與各位大師講者學習到很多寶貴的經驗。

這位患者的初診主訴為左側下巴脫臼與咬合改變。詢問患者過去病史發現，患者大約兩年前有一次下巴脫臼後，左側顳顎關節開始無法咬回原本的位置，且下巴逐漸越來越歪向右側。 牙科環口X光片(panorex)與電腦斷層(CBCT)影像上可見左側顳顎關節髁頭因為過度增生造成顏面歪斜現象。比較特別的是，核磁共振(MRI)影像上可見過度增生的骨腫瘤剛好卡在顳骨關節隆突(articular eminence)的前面，造成了患者這兩年左側顳顎關節都處於無法閉口的情形。手術中我們將過度生長的關節髁頭做切除，以改善咬合功能與外觀。

顳顎關節內視鏡手術最危險併發症(complication)之一就是顱底穿孔(skull base perforation)，手術前的影像除了用來診斷以外，也是手術醫師很重要的參考資料。 如同這位患者術前的核磁共振影像 (MRI) 可以看到，關節窩 (condylar fossa) 與中顱窩 (middle cranial fossa) 之間的 skull base 非常薄 ( 粉紅箭頭指出來的地方 ) ，厚度只有不到 1mm。 文獻上統計此區域的骨頭厚度介於 0.5-1.5mm ，平均厚度只有 0.9mm 。 雖然 微創 顳顎關節內視鏡手術是極小侵入性的手術，但置入內視鏡的過程中如果施力方向與大小稍有差錯，後果真的難以想像。這也是為什麼在手術前的 MRI檢查如此重要 的原因之一。

這位患者來診的主訴是 16 年前接受第一次矯正治療後，開始出現雙側顳顎關節疼痛與張口受限的現象，期間經過保守治療過後疼痛狀態仍無明顯改善，且自述發現經過矯正治療完成後，上下顎前牙的距離有逐漸變大的現象，疼痛的現象仍持續至今。因患者想繼續接受二次矯正評估，所以由矯正醫師轉診來接受顳顎關節的評估。 患者的環口 X 光片可以看到雙側顳顎關節髁頭明顯吸收變形、測顱 X 光片檢查也可看到下顎後縮合併上下前牙 overjet 過大的現象，這些都顯示患者雙側顳顎關節髁頭 (condyle) 不穩定的情形，於是建議患者接受雙側的微創顳顎關節內視鏡手術。 手術中發現，患者的右側關節盤嚴重前移位且有明顯破損導致 condyle exposed 的情形，於是手術中除了復位縫合一針以外，針對破損的區域 林醫師 另外加強縫合一針，改善 condyle exposed 的情形。可以從術後的 MRI 看到關節盤復位且關節腔空間變大，對於顳顎關節髁頭能有更佳的保護效果，減少關節持續吸收與咬合不穩定的機會。 坦白說，手術中看到這樣的關節盤破裂，要在內視鏡下縫合復位是非常困難達到的，但每次做這樣的手術，林醫師總是盡力將關節盤縫合得越穩定越好，也許影像上看起來只是小小的位置上的改變，但實際上卻要花上非常多經驗與技術上的累積，這也是為什麼微創顳顎關節內視鏡縫合復位手術之所以非常困難的地方。所幸，這樣的堅持下能夠幫助到患者。像這位患者術後咬合 overjet 就立即獲得改善，下顎也有略為逆時鐘旋轉的效果，疼痛指數從 7 分( 術前 )變成 0 分( 術後 )，準備接受二次矯正了呢 ！

在某些合適的情況下，我們可以利用內視鏡的縫合手術來修補關節盤破裂的情形。如這位患者，我們在微創內視鏡手術過程中發現關節盤有破裂現象，經過關節盤縫合復位之後，外側仍有明顯有破孔現象，於是我們在破裂孔兩側的組織加入第二針加強縫合，藉以修復組織與改善顳顎關節症狀。

很榮幸獲邀2022年矯正學會年會TIOF演講 分享自己這幾年內視鏡手術在咬合不正患者的治療心得 本次林醫師演講的主題是Arthroscopic Surgery for the Patients with Simultaneous TMJ Internal Derangement and Dentofacial Deformity 這也是林醫師第一次挑戰全英文50分鐘演講 會後還與三位TMJ大師 接受30分鐘的英文panel discussion 與在場各位大師交流與會後分享心得 真的十分榮幸與難得的經驗