林彥宏醫師 顳顎關節手術 正顎手術 顴骨植牙

造成顳顎關節的內部紊亂主要的原因是關節盤移位導致關節內炎性反應，對於關節內部紊亂的病患來說，改善關節的內部環境是很重要的。 治療方式會先以保守治療為優先考慮，但在接受保守治療後，症狀仍然無有效改善的病患，建議可採取進一步的手術治療。 任何手術都是侵入性治療，對於治療內部紊亂的病患來說，微創顳顎關節手術(Minimally Invasive Temporomandibular Joint Surgery, MITMJS)於文獻上的回顧上，對於疼痛與張口度的改善效果有九成以上的成功率，故目前為侵入性治療的優先選項，當微創治療無效後，才會選擇開放性手術治療。 微創顳顎關節手術(Minimally Invasive Temporomandibular Joint Surgery, MITMJS)主要為關節沖洗(Arthrocentesis)與微創顳顎關節內視鏡手術(Arthroscopy)兩大類，前者只需局部麻醉下於門診就可以完成，後者除了沖洗以外，可由透過內視鏡影像診斷輔助，增加治療的多樣性。 對於初步關節沖洗治療仍然無效的患者，在關節盤未嚴重變形或破損之前，可以考慮以關節盤復位為治療方式來改善。關節盤復位的方式，有開放性(Open TMJ Surgery)與內視鏡手 術(Arthroscopy)兩大類。兩者除了適應症以外，也各有優缺點。 顳顎關節疾病的致病原因為多種因素造成，病患一旦有顳顎關節症候群，多半需要長期治療與追蹤。治療的目標是維持關節環境穩定減少進一步的惡化，長期回診追蹤，定期檢查張口度，疼痛程度與咬合關係是否穩定，都是臨床醫師用來評估顳顎關節是否逐漸惡化的有效預防方式。 由上面影片可以清楚地看到， 因為關節盤(白色)前移 造成盤後區(紅色)延伸， 導致關節長期擠壓疼痛。 利用微創顳顎關節內視鏡， 除了可以做沖洗檢查以外， 也可以用來復位關節盤。 原本的盤後區(紅色)，經過 復位縫合後， 變成光溜溜(白色)的關節盤。

這位患者年紀約 40 幾歲，因為唇顎裂接受過完整的唇顎裂修補與正顎手術。 唇裂與顎裂 (Cleft lip and cleft palate) ，常被合稱為唇顎裂，包含唇裂、顎裂、或二者皆有的疾病。 唇裂與顎裂發生原因為顏面組織在胚胎時期未能成功融合，唇裂的手術會分成幾個時期分次進行。主要在出生後的前幾個月便開始進行唇鼻部修補手術，而顎裂的補骨手術則大約在患者一歲左右完成。青春期後因上顎骨的發育不足，可能進一步接受正顎手術將上下顎關係改正。 患者來我門診主訴想做上顎植牙全口重建評估，以往對於醫師來說，這樣顎裂患者的全口植牙重建有著很大的挑戰，因為這樣的病患先前已經接受過上顎的補骨手術與上顎正顎手術 (Lefort I advancement) ，這代表著她的上顎骨曾經整個切開且前移過，如此一來，上顎骨除了因為顎裂造成的兩側齒槽骨分開以外，對於上顎最重要的傳導咬合力路徑 (canine, zygoma, pterygo buttress) 也因為正顎手術造成不良。導致上顎兩側的齒槽骨等於分開幾乎游離，如果接受傳統植牙，兩側會晃來晃去 (mobility) 無法承受咬合力。 上顎咬合力是經由牙齒或是植牙的齒槽骨傳遞到 canine, zygoma, pterygo buttress( 箭頭 ) 來分散咬合力量。 正常患者上顎接受傳統植牙手術後咬合力分散方式。 顎裂患者可能因為 butress 連接不全，造成無法傳統植牙手術。 3D 上可看到上顎骨多處缺損與上顎接受過正顎手術的骨釘骨板。 黃色部份為上顎齒槽骨的位置，兩側上顎齒槽骨分開未融合。 利用 3D 設計雙側顴骨植牙 (Quad Zygomatic Implantation) 。 雙側顴骨植牙 (Quad Zygomatic Implantation) 手術。 術後 3D 重組影像，咬合力可直接利用顴骨植體傳至顴骨。 與患者討論後接受雙側顴骨植牙手術，來避開上顎骨的殘缺。 如此一來，咬合力量可以直接透過顴骨植體傳遞到顴骨上面。顴骨植牙手術後兩週，立刻擁有一口假牙，植體骨整合之後(待手術後半年)即可配戴正式假牙，整體的治療時程大幅縮短，只...

這位屬於嚴重戽斗(上下牙齒Overjet 22mm)的病患 術前利用 3D 的模擬設計 術後隔天的影像(雖然嘴唇等軟組織仍然很腫)與手術前我們規劃的影像做重疊比較 骨頭的移動位置 幾乎一致 讓我們更清楚知道 3D 影像對手術的精準度有很大的幫助 手術前(左圖)影像與3D重疊，手術後(右圖)影像與術前3D模擬重疊比較 幾乎一致 手術前(左圖) 3D ，模擬手術後(右圖) 3D 手術前(左圖)嚴重下顎骨戽斗，手術後(右圖)恢復正常咬合關係 那大家有沒有想過 以前 沒有 3D 影像 的時候 是怎樣做模擬的呢？ 很幸運的在這 2D 與 3D 的分水嶺的時代 記得以前在當口腔顎面外科研究生以及住院醫師的時候 對於正顎手術的術前模擬都是用2D的方式做分析 在那個2D的年代 手術前我們會拿著2D分析完的 繪圖手術(Paper Surgery) 去找矯正醫師討論治療計劃(其實是拜託矯正醫師幫忙，哈哈) 利用2D完成的繪圖手術(Paper Surgery) 然後我們再約病人來印模以及 複製咬合與顱骨關係 這個過程在牙科的專業領域裡面稱之為” 面弓轉移 “ 病人需要在耳道與鼻梁上戴上一個半圓環的東西 然後利用上顎的咬蠟 把咬合與顳顎關節的相對關係複製到人工咬合器上 之後我們再將先前規劃好的2D治療計劃 圖為作者當研究生的時候所做的模擬手術( Model Surgery ) 利用這個模型 做 3D 石膏 模擬手術( Model Surgery ) 最後再做出手術導板 圖為上顎三片式(Lefort I 3 pieces)手術導板 palatal stent 圖為Intermediate Stent(較厚)與Final Stent(較薄) 由上面的敘述可以了解到 這樣的 繪圖手術(Paper Surgery) 與 石膏 模擬手術( Model Surgery ) 之間 存在著 誤差 1. 石膏模型 無法真實的複製 每個人結構上的差異 2. 咬合器上模擬的顳顎關節位置是 真實的位置 嗎？ 如此的差異 對於模擬骨頭移動的量化造成影響 最後雖然咬合利用手術導板對好了 但是骨頭的位置可能會跟術前的規劃有些許差異 有了 3D 的方式 讓我們更清楚地在...

開放性手術手術後切線雖然藏在耳朵前緣，但肉眼仍然看得到疤痕；關節鏡的傷口幾乎看不到。 顳顎關節內部紊亂病患 在接受保守治療(咬合板，藥物，物理治療，針灸)後 大多數都可以達到一定程度的改善 但少部分病患(大約5%) 仍然可能會呈現張口受限，關節卡卡，持續疼痛等問題 這時候會根據病患的臨床症狀是否可以接受 建議病患進一步考慮外科手術治療 顳顎關節障礙的致病因子並非單一 目前對於顳顎關節的問題 普遍被認為如同慢性疾病處理原則 許多長期困擾的病患 可能潛在的遭受不只一種因子所苦 顳顎關節治療的目的 就是期使關節與其相關的結構 重新建立穩定的平衡 因此 手術的治療方式 臨床上會以非侵入性的關節沖洗或是關節鏡手術為優先考量 目前關節鏡手術由於技術上的克服 可以做到的治療方式有很多 例如關節鏡檢，沖洗，病理切片檢查，玻尿酸注射，甚至顳顎關節盤復位等。 讓病患在開放性手術前 有一個介於保守治療與侵入性治療的微創選擇 開放性與關節鏡兩種方式比較：開放性手術切線大約5公分長，關節鏡僅約2mm開孔大小，對於顏面神經與組織傷害較小。 開放性與關節鏡兩種方式比較：開放性手術切線大約5公分長，關節鏡僅約2mm開孔大小，對於顏面神經與組織傷害較小。 關節鏡下可見雙側關節盤利用縫合復位

全⼝無牙是一種與健康問題相關的慢性疾病。根據國健署及內政部⼈口統計分析，國內65歲以上老年⼈全口無牙盛行率為25.8%，約每4名就有1⼈全⼝無牙，估計超過75萬⼈。全⼝無牙患者飲食受到限制，⾝體健康狀況易導致愈來愈差，連帶影響⼼智。然⽽全⼝植牙於上顎常遇到後牙區骨量不⾜等問題，患者需要先利⽤上顎竇增⾼⼿術先補骨等待植牙，因此相當耗時。 傳統的植體觀念建立在有好的骨頭與位置，才能植入成率⾼的植體，以往對於全⼝植體重建的患者，在骨頭條件不好的狀況下，需要半年以上的補骨⼿術才能接受植牙⼿術，病患對於手術與等待的時間過長，常常望之卻步。最近幾年，在台灣興起的全⼝速定植牙技術(All-on-4 technique)，對於患者全⼝重建在治療的時間上縮短了許多。然⽽臨床上有少數病患，例如:接受上顎骨腫瘤切除⼿術，上顎骨外傷性嚴重缺損，先天性上顎骨畸形缺損或是上顎竇室過度氣化，對於All-on-4的重建⽅式仍有極限，正因為這樣的原因，顴骨植體才被加入All-on-4治療概念。臨床上，顴骨植體於這樣的病患可以說是另⼀種新選擇。 以下分享一下於長庚醫院製作的介紹短片，大家介紹一下 顴骨植體在 全口重建扮演的角色。

病患多年以來，右側顳顎關節常常疼痛不舒服， 張口時會覺得卡卡的，且 有 喀喀聲(C licking Sound )，最近覺得 下巴歪斜且咬合不正，想接受正顎手術的評估。 經過進一步檢查後 發現，病患張口運動時，下顎會偏向患側(右側)，安排核磁共振 ( Magnetic Resonance Imaging ,  MR I)影像檢查，顯示右側顳顎關節盤為不可復位性前移位(Anterior Disc Displacement without Reducction, ADDwoR)。這樣的長期右側顳顎關節不穩定，是造成病患長期關節疼痛與張口問題的主要原因，因此建議病患接受右側顳顎關節盤復位手術(Disc Reposition)來改善顳顎關節穩定性。 經過顳顎關節手術治療與咬合板配戴半年，核磁共振影像追蹤檢查顯示右側顳顎關節盤位置明顯改善，下顎門牙中線中線對齊，下巴回正， 張口時卡卡的與 喀喀聲都消失了 。 病患這才終於明白，原來當初下巴歪斜與咬合不正的問題，竟然跟顳顎關節有這麼大的關係。 顳顎關節盤復位手術，使下顎骨往下往前逆時鐘旋轉( Counterclockwise Rotation , CCWR )，造成術後下顎前牙(淺綠色)明顯往前，呼吸道變寬(藍色雙箭頭)，下巴略為往前的效果。 手術後可見顏面中線(黃色)與下顎中線(淺綠色)吻合。 手術前右側顳顎關節盤(淺綠色)為不可復位性前移位( ADDwoR )， 手術後顳顎關節盤(淺藍色)恢復為正常位置。 手術後下巴中線對齊，下顏面歪斜改善。 手術後下排門牙中線對齊。

中顏面略為不足的病患 可利用雙顎正顎手術 讓咬合平面旋轉 不僅能讓病患上顎凹陷改善 也能將下巴往後縮 改善微凸的下巴  利用上下顎複合體旋轉，不僅讓病患上顎位置改善， 也能將下巴往後縮，改善微凸的下巴  手術前可見中顏面發育不足 手術前的咬合 手術後可見中顏面改善 手術後可見上唇微笑更為自然 手術後可見改善的上下唇與下巴關係 矯正醫師：林口長庚醫院顱顏矯正牙科鄧雅音醫師

部分戽斗病患可能伴隨著上顎骨頭水平方向的發育不足 手術除了將下顎後退以外 還可將上顎骨往前移動調整 不僅明顯改善上顎骨凹陷的現象 也可以減少下顎骨後退太多 對於原本就有好看的下巴型態之病患 自然的下巴曲線便可以保留下來 手術前後側面影像，可看見明顯改善上下顎關係，保留自然下巴 上顎骨發育不足合併下顎戽斗 手術前可見上下顎嚴重反咬 手術後可見外觀明顯改善，嘴角位置自然 手術後微笑曲線明顯改善 手術後明顯改善上下顎關係 手術後明顯改善上下顎關係 矯正醫師：林口長庚醫院顱顏矯正牙科沈心嵐醫師

有些輕微下顎戽斗的人 牙齒可能只有些許的反咬 如果手術只選擇單純的下顎後退 對於病患的外觀改變其實不會很大 但是如果我們利用 上下顎旋轉 可以獲得比較大的下顎後退改變量 對於病患的下顏面外觀的改變可以達到 更多改善 手術前後側面顎骨影像，可看到雖然咬合關係並沒有移動太多， 但是經由咬合平面的旋轉，可以獲得上下顎相對關係的明顯改善 手術前可以看到病患有輕微下顎戽斗以及顏面歪斜 手術前的咬合關係，僅稍微反咬  手術前後改善咬合平面與顏面歪斜 手術後歪斜改善，下顏面外觀明顯改善 手術後歪斜改善，下顏面外觀明顯改善 手術後歪斜改善，下顏面外觀明顯改善 矯正醫師：林口長庚醫院顱顏矯正牙科沈心嵐醫師