林彥宏醫師 顳顎關節手術 正顎手術 顴骨植牙

這位顳顎關節病患 一年前因前牙開咬且突然咬合改變的問題來門診求診 安排MRI檢查後發現 雙側顳顎關節不明原因骨吸收( 紅色 實圈) Bilateral TMJ ICR(Idiopathic Condylar Resorption) 經過半年的咬合板保守治療後 左側髁頭有明顯改善( 綠色 圈圈：cortex remodeling) 但右側髁頭仍持續吸收( 紅色 虛圈) 與病患及家人討論後 建議病患可考慮用微創顳顎關節盤復位手術治療 改善關節穩定 手術中發現盤後區紅腫發炎反應明顯，且關節盤嚴重往前內側移位 於是將關節盤前沾黏做前鬆解，並從外耳道縫合固定關節盤 手術結束後，只會在耳前留下兩個小小的2mm傷口， 傷口大小也可參考這篇文章 (微創內視鏡顳顎關節手術的傷口在哪裡？有多大？) 對於這類的病患 以往大多建議持續保守治療觀察 待穩定之後再另行矯正或是正顎手術治療 關節的不穩定對於之後的矯正或正顎手術是很大的挑戰 有些學者文獻上提出建議可以做開放性關節盤復位手術來改善 但開放性手術的疤痕較大且有顏面神經受損風險 近年來微創手術的技術創新與突破 在某些條件下也可以達到開放性復位手術的效果 對於這類的病人來說 可以是另一種選擇

有些病患門診時會問我：林醫師，這個微創內視鏡顳顎關節手術傷口在哪裡 ？有多大？ 微創內視鏡顳顎關節手術的傷口十分微小，目前 大約只需2-3mm的大小的傷口， 便可以放入內節鏡與手術器械(不然怎麼叫微創？😁)。 有些病患因為關節盤移位的關係接受關節盤復位手術，由於復位縫合的位置會固定在外耳道內，所以也會有縫線在外耳道，傷口大約一個禮拜就拆線癒合，幾乎看不見。 相較於 開放性顳顎關節手術(Open Temporomandibular Surgery) 需要暴露手術區至少需5公分以上的傷口來說，內視鏡手術傷口幾乎沒有疤痕，所以我們也稱作 無疤手術(No Scar Surgery) 。 上方照片可見，剛手術完一週的病患，右邊臉頰有兩個縫線的位置(紅色圈圈)。拆完線一個月之後，傷口幾乎看不出來(藍色圈圈)。 以微創內視鏡顳顎關節手術做關節盤復位的患者，外耳道內側也會有另外的縫合傷口(紅色圈圈)。拆完線之後傷口也幾乎看不出來(藍色圈圈)。

一位來門診諮詢正顎手術的患者 在詢問病史的過程中 了解到病患長久以來 右側顳顎關節常常張口不舒服與疼痛感 於是建議病患在正顎手術與矯正治療前 接受 微創內視鏡顳顎關節手術 沖洗與關節盤復位 以穩定日後顳顎關節功能與結構 對於某些顳顎關節內部紊亂經保守治療失敗需要接受外科手術治療的病患 以往以開放式手術為主要選擇 有鑒於開放式手術對於顏面神經的風險較高且為不可逆治療 林醫師不斷持續鑽研微創內視鏡顳顎關節手術 以期許對於這類患者的治療方式能多一份選擇 目前林醫師微創內視鏡顳顎關節手術技術上已可完成關節盤復位縫合治療 對於原本需要開放式復位手術的病患來說 是一大福音 能夠讓病患恢復良好的咬合與穩定的顳顎關節功能 使病患在生活品質與外觀上的改善而帶來美觀與自信 是 林醫師 一直不斷努力追求的目標 MRI 上可以看到，手術前(PreOP)： 關節盤(紅色標示)明顯位移(在關節髁頭前方)，也造成張口(Opern Mouth)時關節髁頭運動受限。 手術後(PostOP)：關節盤(紅色標示)明顯恢復正常位置( 關節盤的 正常位置在關節髁頭上方) 病患也於術後立即感受到明顯的張口順暢與 疼痛感消失， 張口度由術前的40mm術後增加到53mm。 手術中可以看到復位的關節盤，以外耳道縫合方式，固定在盤後區的後方組織 內視鏡下可以看到復位的關節盤，以外耳道縫合方式，固定在盤後區的後方組織 手術前後比較：復位的關節盤固定在盤後區的後方組織 手術前後比較圖，可以看到病患術後幾乎沒有傷口

造成顳顎關節的內部紊亂主要的原因是關節盤移位導致關節內炎性反應，對於關節內部紊亂的病患來說，改善關節的內部環境是很重要的。 治療方式會先以保守治療為優先考慮，但在接受保守治療後，症狀仍然無有效改善的病患，建議可採取進一步的手術治療。 任何手術都是侵入性治療，對於治療內部紊亂的病患來說，微創顳顎關節手術(Minimally Invasive Temporomandibular Joint Surgery, MITMJS)於文獻上的回顧上，對於疼痛與張口度的改善效果有九成以上的成功率，故目前為侵入性治療的優先選項，當微創治療無效後，才會選擇開放性手術治療。 微創顳顎關節手術(Minimally Invasive Temporomandibular Joint Surgery, MITMJS)主要為關節沖洗(Arthrocentesis)與微創顳顎關節內視鏡手術(Arthroscopy)兩大類，前者只需局部麻醉下於門診就可以完成，後者除了沖洗以外，可由透過內視鏡影像診斷輔助，增加治療的多樣性。 對於初步關節沖洗治療仍然無效的患者，在關節盤未嚴重變形或破損之前，可以考慮以關節盤復位為治療方式來改善。關節盤復位的方式，有開放性(Open TMJ Surgery)與內視鏡手 術(Arthroscopy)兩大類。兩者除了適應症以外，也各有優缺點。 顳顎關節疾病的致病原因為多種因素造成，病患一旦有顳顎關節症候群，多半需要長期治療與追蹤。治療的目標是維持關節環境穩定減少進一步的惡化，長期回診追蹤，定期檢查張口度，疼痛程度與咬合關係是否穩定，都是臨床醫師用來評估顳顎關節是否逐漸惡化的有效預防方式。 由上面影片可以清楚地看到， 因為關節盤(白色)前移 造成盤後區(紅色)延伸， 導致關節長期擠壓疼痛。 利用微創顳顎關節內視鏡， 除了可以做沖洗檢查以外， 也可以用來復位關節盤。 原本的盤後區(紅色)，經過 復位縫合後， 變成光溜溜(白色)的關節盤。

這位患者年紀約 40 幾歲，因為唇顎裂接受過完整的唇顎裂修補與正顎手術。 唇裂與顎裂 (Cleft lip and cleft palate) ，常被合稱為唇顎裂，包含唇裂、顎裂、或二者皆有的疾病。 唇裂與顎裂發生原因為顏面組織在胚胎時期未能成功融合，唇裂的手術會分成幾個時期分次進行。主要在出生後的前幾個月便開始進行唇鼻部修補手術，而顎裂的補骨手術則大約在患者一歲左右完成。青春期後因上顎骨的發育不足，可能進一步接受正顎手術將上下顎關係改正。 患者來我門診主訴想做上顎植牙全口重建評估，以往對於醫師來說，這樣顎裂患者的全口植牙重建有著很大的挑戰，因為這樣的病患先前已經接受過上顎的補骨手術與上顎正顎手術 (Lefort I advancement) ，這代表著她的上顎骨曾經整個切開且前移過，如此一來，上顎骨除了因為顎裂造成的兩側齒槽骨分開以外，對於上顎最重要的傳導咬合力路徑 (canine, zygoma, pterygo buttress) 也因為正顎手術造成不良。導致上顎兩側的齒槽骨等於分開幾乎游離，如果接受傳統植牙，兩側會晃來晃去 (mobility) 無法承受咬合力。 上顎咬合力是經由牙齒或是植牙的齒槽骨傳遞到 canine, zygoma, pterygo buttress( 箭頭 ) 來分散咬合力量。 正常患者上顎接受傳統植牙手術後咬合力分散方式。 顎裂患者可能因為 butress 連接不全，造成無法傳統植牙手術。 3D 上可看到上顎骨多處缺損與上顎接受過正顎手術的骨釘骨板。 黃色部份為上顎齒槽骨的位置，兩側上顎齒槽骨分開未融合。 利用 3D 設計雙側顴骨植牙 (Quad Zygomatic Implantation) 。 雙側顴骨植牙 (Quad Zygomatic Implantation) 手術。 術後 3D 重組影像，咬合力可直接利用顴骨植體傳至顴骨。 與患者討論後接受雙側顴骨植牙手術，來避開上顎骨的殘缺。 如此一來，咬合力量可以直接透過顴骨植體傳遞到顴骨上面。顴骨植牙手術後兩週，立刻擁有一口假牙，植體骨整合之後(待手術後半年)即可配戴正式假牙，整體的治療時程大幅縮短，只...

這位屬於嚴重戽斗(上下牙齒Overjet 22mm)的病患 術前利用 3D 的模擬設計 術後隔天的影像(雖然嘴唇等軟組織仍然很腫)與手術前我們規劃的影像做重疊比較 骨頭的移動位置 幾乎一致 讓我們更清楚知道 3D 影像對手術的精準度有很大的幫助 手術前(左圖)影像與3D重疊，手術後(右圖)影像與術前3D模擬重疊比較 幾乎一致 手術前(左圖) 3D ，模擬手術後(右圖) 3D 手術前(左圖)嚴重下顎骨戽斗，手術後(右圖)恢復正常咬合關係 那大家有沒有想過 以前 沒有 3D 影像 的時候 是怎樣做模擬的呢？ 很幸運的在這 2D 與 3D 的分水嶺的時代 記得以前在當口腔顎面外科研究生以及住院醫師的時候 對於正顎手術的術前模擬都是用2D的方式做分析 在那個2D的年代 手術前我們會拿著2D分析完的 繪圖手術(Paper Surgery) 去找矯正醫師討論治療計劃(其實是拜託矯正醫師幫忙，哈哈) 利用2D完成的繪圖手術(Paper Surgery) 然後我們再約病人來印模以及 複製咬合與顱骨關係 這個過程在牙科的專業領域裡面稱之為” 面弓轉移 “ 病人需要在耳道與鼻梁上戴上一個半圓環的東西 然後利用上顎的咬蠟 把咬合與顳顎關節的相對關係複製到人工咬合器上 之後我們再將先前規劃好的2D治療計劃 圖為作者當研究生的時候所做的模擬手術( Model Surgery ) 利用這個模型 做 3D 石膏 模擬手術( Model Surgery ) 最後再做出手術導板 圖為上顎三片式(Lefort I 3 pieces)手術導板 palatal stent 圖為Intermediate Stent(較厚)與Final Stent(較薄) 由上面的敘述可以了解到 這樣的 繪圖手術(Paper Surgery) 與 石膏 模擬手術( Model Surgery ) 之間 存在著 誤差 1. 石膏模型 無法真實的複製 每個人結構上的差異 2. 咬合器上模擬的顳顎關節位置是 真實的位置 嗎？ 如此的差異 對於模擬骨頭移動的量化造成影響 最後雖然咬合利用手術導板對好了 但是骨頭的位置可能會跟術前的規劃有些許差異 有了 3D 的方式 讓我們更清楚地在...

開放性手術手術後切線雖然藏在耳朵前緣，但肉眼仍然看得到疤痕；關節鏡的傷口幾乎看不到。 顳顎關節內部紊亂病患 在接受保守治療(咬合板，藥物，物理治療，針灸)後 大多數都可以達到一定程度的改善 但少部分病患(大約5%) 仍然可能會呈現張口受限，關節卡卡，持續疼痛等問題 這時候會根據病患的臨床症狀是否可以接受 建議病患進一步考慮外科手術治療 顳顎關節障礙的致病因子並非單一 目前對於顳顎關節的問題 普遍被認為如同慢性疾病處理原則 許多長期困擾的病患 可能潛在的遭受不只一種因子所苦 顳顎關節治療的目的 就是期使關節與其相關的結構 重新建立穩定的平衡 因此 手術的治療方式 臨床上會以非侵入性的關節沖洗或是關節鏡手術為優先考量 目前關節鏡手術由於技術上的克服 可以做到的治療方式有很多 例如關節鏡檢，沖洗，病理切片檢查，玻尿酸注射，甚至顳顎關節盤復位等。 讓病患在開放性手術前 有一個介於保守治療與侵入性治療的微創選擇 開放性與關節鏡兩種方式比較：開放性手術切線大約5公分長，關節鏡僅約2mm開孔大小，對於顏面神經與組織傷害較小。 開放性與關節鏡兩種方式比較：開放性手術切線大約5公分長，關節鏡僅約2mm開孔大小，對於顏面神經與組織傷害較小。 關節鏡下可見雙側關節盤利用縫合復位