林彥宏醫師 顳顎關節手術 正顎手術 顴骨植牙

有些病患可藉由初步的咬合板治療，改善關節吸收的現象來達到關節的穩定。在國外學者的研究報告中，觀察到以咬合板來治療青春期或是年輕成人發生初期顳顎關節炎(Early-Stage TMJ DJD)可達到28.1%的repaired結果(如本病例)，另外還有高達50%會產生regenerated(骨頭再生)；相反的，如果沒有做任何處理，相對於有做咬合板治療的這組(3.1%更嚴重吸收)，會有高達37.1%的病患會造成更嚴重的吸收。 我們可以從這位病患的電腦斷層影像上看到：原本外層的顳顎關節髁頭發生初期的骨吸收，影像上顯示皮質骨連續線消失( 藍色箭頭 所指的白色的線突然消失)，這代表病患可能正在發生顳顎關節髁頭吸收狀況，從病患的MRI檢查也發現關節盤位移現象。在這樣的狀況下，我們會建議病患先以咬合板 (ARS, Anterior Reposition Splint) 做初期的保守治療。 在咬合板的持續治療半年後，可以看見同一位病患在相同的電腦斷層影像切面下，原本的皮質骨連續線消失的地方慢慢恢復為明顯的皮質骨 ( 黃色箭頭 所指的白色增厚的線變得較連續 ) 。 由此可見，對於這類病患的檢查與初期介入治療很重要，嚴重的顳顎關節髁頭吸收，可能會造成日後下顎骨發育的障礙，進一步產生顏面歪斜或是下顎骨後縮，對於日後的咬合與外觀接造成不良的影響。

許多研究發現青少年的關節盤移位所造成的關節髁頭吸收，可能是導致病患成人下巴後縮(小下巴)或是顏面歪斜(顳顎關節患側發育較差，近而導致下顎骨成年發育完後偏向患側)的主要原因。針對青少年的下顎關節盤移位導致關節髁頭吸收，學者提出研究報告顯示，這類的病患如果沒有做積極的治療，會有近四成會持續吸收惡化下去。 目前最新研究報告指出，在採取保守治療 ( 咬合板，藥物等治療 ) 無效下，接受顳顎關節盤復位手術的病患，會有明顯的新骨生成效果 (new bone formation) 。相反的，沒有接受手術的病患，在追蹤一年多的時間後，發現有明顯持續性的顳顎關節髁頭吸收的現象。因此，在保守治療無法達到有效改善的狀況下，可以根據每個病患不同的狀況，建議病患是否採取接受雙側顳顎關節盤復位手術，用來改善顳顎關節內部環境，以期減少關節髁頭的持續吸收惡化。如果不進一步處理，最嚴重可能導致顳顎關節極度嚴重吸收變形，最後恐怕也只能考慮全顳顎關節置換手術 (TMJR temporomandibular joint replacement) 來改善生活品質。 這位13歲的小男孩，第一次來門診求診的主訴是兩邊的顳顎關節疼痛(疼痛指數:5分/總分10分)，張口受限(張口度：33mm)。在初步的臨床檢查也發現兩邊顳顎關節有彈響，從病患初次(Initial)檢查的環口X光攝影(Panorex)可以看到兩邊的顳顎關節髁頭有吸收的結構破壞現象，在我們的建議下，安排顳顎關節核磁共振(TMJ-MRI)檢查。 核磁共振影像檢查顯示，患者的雙側皆有顳顎關節盤嚴重移位且擠壓變形，另外也發現在雙側顳顎關節髁頭有明顯吸收 。 於是我們先為病患安排前置型咬合板 (Anterior Reposition Splint, ARS) 保守治療，在追蹤半年的過程中，病患明顯感受到疼痛感消失 ( 疼痛指數 : 從原本的 5 分降為 0 分 ) 及張口運動改善 ( 張口度：從 33mm 增加到 48mm) 。但影像上仍可見雙側的顳顎關節髁頭有持續吸收的現象(下圖Post ARS 6months之紅圈處)。 在我們的建議下，這位患者接受了雙側顳顎關節盤內視鏡復位手術，目的是希望藉由改善關節盤位置，以改善雙側的顳顎關節髁頭持續吸收現象。 術後的核磁共振影像檢查顯示雙側關節盤復位成功，且在牙科電腦斷層影像上 (CBCT) 也可看到有新骨生成的效果...

微創內視鏡顳顎關節盤復位手術(TMJ arthroscopic discopexy)，除了對於臨床症狀改善以外， 以往的文獻報告也顯示有些比例病患會有"長骨頭"(新骨生成， new  bone  formation ) 的現象發生，這 代表我們 於某些條件下 將關節盤(disc)的位置恢復正常，可能會對於顳顎關節髁頭(condyle head)的結構帶來穩定的影響。 最新的研究報告比較兩種不同的關節盤復位手術方式， 比較的結果發現，以微創內視鏡來做關節盤復位相較於開放式手術(open TMJ surgery)有較高的 new  bone  formation(70.2% v.s 30.1%) 。主要原因就是 微創內視鏡顳顎關節盤復位手術相對開放式手術會有比較少的組織破壞。 下圖為我們以 微創內視鏡做關節盤復位手術(TMJ arthroscopic discopexy)做治療的病患，在手術後的三個月牙科錐狀放射電腦斷層( cone-beam computed tomography,  CBCT)影像發現有“長骨頭”的情況發生，不僅改善病患臨床症狀，對於 顳顎關節髁頭(condyle head)的結構也帶來穩定的影響。 CBCT上可看到顳顎關節髁頭有”長骨頭“現象 手術後MRI可看到關節盤復位成功 手術中圖像 微創內視鏡手術後沒有明顯疤痕

對於大部分的案例來說 縫合一針就可以達到復位的效果 但有時候 因為縫合的位置並沒有辦法達到非常有效的復位 這時候我們會增加縫合的數量

  非常榮幸的再度接到蘇醫師的邀請，到明圳矯正專科診所來分享這幾年對於一些微創內視鏡顳顎關節盤復位縫合手術治療 (Arthroscopic Discopexy) 的經驗。

顴骨植體已被認為是一種高成功率與穩定性的治療選項之一。 手術前的準備與評估對於整體治療的預後非常重要， 顴骨植體 除了可以 提供於上顎骨極度萎縮一般病患以外， 我們也將這樣的技術， 活用在不同類型的病患身上， 例如：癌症術後顎骨切除病人，唇顎裂病人，正顎手術病人等。 進一步我們也利用許多不同的輔助方式， 去實現更好的精準度， 例如：手術導板，內視鏡，電腦即時導航等。 目前林醫師於林口長庚醫院已完成了超過100支 的 顴骨植體經驗， 截至目前顴骨植體成功率是100%。

目前的微創顳顎關節內視鏡縫合復位手術(TMJ Arthroscopic Discopexy)的技術，主要根據固定的強度分成三種方式： 第一種：Non-Rigid Technique 由1992年Mccain最早提出，到了2012年Goizueta-Adame對關節盤的穿刺稍作改良，但基本上都是將縫合固定在耳前皮下區域。 第二種：Semi-Rigid Technique 由楊馳於2012年所提出的方式，縫合的固定位置在外耳道前緣，固定的組織會比第一種(Non-Rigid Technique)來得穩定，除此之外由於縫合位置在外耳道前緣，所以可以根據關節盤復位所需的走向做調整，復位的方式更多樣化，也更穩定精準。 第三種：Rigid Technique 利用可吸收或不可吸收骨釘做固定，由於內視鏡手術的區域在於關節上腔內，因此骨釘固定的位置會比開放性手術的位置更侷限，只能固定在關節頭的上緣，有些學者認為關節頭(condylar head)與關節窩(condylar fossa)在運動過程中可能會與骨釘造成摩擦與刺激，目前這樣的方式仍有爭議。 林醫師目前的微創顳顎關節內視鏡縫合復位手術 (TMJ Arthroscopic Discopexy) 的技術主要採取第二種方式 (Semi-Rigid Technique) 為主，對於關節盤縫合固定在外耳道前緣，除了顏面傷口會比第一種方式再少一個切口之外，對於關節盤的穩定度也較好。 比較兩種手術方式的差異，左邊是Non-Rigid方式，右邊是Semi-Rigid方式 影片所示為第一種：Non-Rigid Technique的改良方式 影片所示為 第二種：Semi-Rigid Technique方式， 可以根據關節盤需復位的長軸走向做調整，復位的方式更多樣化，也更穩定精準。