林彥宏醫師 顳顎關節手術 正顎手術 顴骨植牙

在一些需要正顎手術的患者，如果同時有上顎骨或牙弓狹窄，手術前可以根據需要擴張的大小，利用多片式的截骨術(Segmental osteotomy)將上顎骨撐開，以便術後上下顎牙弓齒列能夠達到較好的咬合。 由於這位病患本身是需要接受正顎手術來解決本身上下顎骨結構上的問題，於是手術中我們設計多片式截骨來順便解決上顎牙弓狹窄的問題。 手術設計將上顎骨的左邊犬齒(#23)與小臼齒(#24)的位置的骨頭小心的截開，由於病患牙齒非常擁擠，兩顆牙齒的牙根實在非常接近。林醫師在手術中為了保護兩顆牙齒，利用很精細的方式來做截骨手術，不僅小心的將上顎骨截成兩片，也非常小心的不傷害到這兩顆牙齒的牙根。 由於病患上顎需要擴張很大的空間，林醫師也特別用病患手術中在上顎後面(Tuberosity)切下來的自體骨去做填補，為了不希望穩定度不好，必須仔細地將這塊骨頭修磨外型，讓它能夠安安份份的塞在原本擴張的隙縫中(說是隙縫，但其實真的蠻大的，也有一公分)，這樣的目的可以盡量減少兩片骨頭撐開擴張太大而術後又縮回去(Relapse)。 手術後半年，從病患的電腦斷層影像可以看到，這片林醫師手術中努力修磨的骨頭提供的填補效果真的不錯，骨頭也很爭氣的與周邊的骨頭整合再一起了。

一位四年多前做的zygoma implant病患回診例行Panorex檢查。影像上發現左上顎的區域，有金屬狀的散射顯影。(有時候影像可能會有一些干擾或是其他原因造成這樣的顯影，但這個影像邊緣也真的太清楚了! ) 於是問了病患：最近有沒有被什麼尖銳的金屬類的東西打到或是穿過臉部？ 病患聽完我的問題後，回想起自己平日工作上常常會接觸金屬碎片噴濺，經過我這一問他才想到最近左臉的患處常常會有瘻管產生，找了一陣子都不知道是什麼原因。 我比照一下電腦斷層，真的在皮下有一金屬碎片，於是跟他約兩週後來門診局部清創。 沒想到清創的當日，發現他的臉皮瘻管已經癒合了，當下看到這樣完整的皮膚，實在不忍心從臉皮外面再切開皮膚，於是試著從口內做一個小切口去blunt dissection。 說實在這樣的由口內路徑去找皮下異物距離較遠，也非常不好定位，我只能不斷地用左手放在皮下，右手也不斷地用器械去來回試探位置，手術的過程中，免不了的也在心裡面想著，要不要直接從皮膚切開去找比較快，天人交戰了一陣子。 最後終於還是把這一小片金屬給找了出來。雖然花了不少時間，但最後看到患者的臉皮完整沒破相，金屬碎片最後也完整取出，真的覺得很開心。 堅持下去，也許會有好事發生！

很榮幸獲邀今年顱顏年會演講 分享自己這幾年對於顴骨植牙手術的心得 在本土疫情三級降級之後參加的第一場實體演講 特別珍貴

有些病患可藉由初步的咬合板治療，改善關節吸收的現象來達到關節的穩定。在國外學者的研究報告中，觀察到以咬合板來治療青春期或是年輕成人發生初期顳顎關節炎(Early-Stage TMJ DJD)可達到28.1%的repaired結果(如本病例)，另外還有高達50%會產生regenerated(骨頭再生)；相反的，如果沒有做任何處理，相對於有做咬合板治療的這組(3.1%更嚴重吸收)，會有高達37.1%的病患會造成更嚴重的吸收。 我們可以從這位病患的電腦斷層影像上看到：原本外層的顳顎關節髁頭發生初期的骨吸收，影像上顯示皮質骨連續線消失( 藍色箭頭 所指的白色的線突然消失)，這代表病患可能正在發生顳顎關節髁頭吸收狀況，從病患的MRI檢查也發現關節盤位移現象。在這樣的狀況下，我們會建議病患先以咬合板 (ARS, Anterior Reposition Splint) 做初期的保守治療。 在咬合板的持續治療半年後，可以看見同一位病患在相同的電腦斷層影像切面下，原本的皮質骨連續線消失的地方慢慢恢復為明顯的皮質骨 ( 黃色箭頭 所指的白色增厚的線變得較連續 ) 。 由此可見，對於這類病患的檢查與初期介入治療很重要，嚴重的顳顎關節髁頭吸收，可能會造成日後下顎骨發育的障礙，進一步產生顏面歪斜或是下顎骨後縮，對於日後的咬合與外觀接造成不良的影響。

許多研究發現青少年的關節盤移位所造成的關節髁頭吸收，可能是導致病患成人下巴後縮(小下巴)或是顏面歪斜(顳顎關節患側發育較差，近而導致下顎骨成年發育完後偏向患側)的主要原因。針對青少年的下顎關節盤移位導致關節髁頭吸收，學者提出研究報告顯示，這類的病患如果沒有做積極的治療，會有近四成會持續吸收惡化下去。 目前最新研究報告指出，在採取保守治療 ( 咬合板，藥物等治療 ) 無效下，接受顳顎關節盤復位手術的病患，會有明顯的新骨生成效果 (new bone formation) 。相反的，沒有接受手術的病患，在追蹤一年多的時間後，發現有明顯持續性的顳顎關節髁頭吸收的現象。因此，在保守治療無法達到有效改善的狀況下，可以根據每個病患不同的狀況，建議病患是否採取接受雙側顳顎關節盤復位手術，用來改善顳顎關節內部環境，以期減少關節髁頭的持續吸收惡化。如果不進一步處理，最嚴重可能導致顳顎關節極度嚴重吸收變形，最後恐怕也只能考慮全顳顎關節置換手術 (TMJR temporomandibular joint replacement) 來改善生活品質。 這位13歲的小男孩，第一次來門診求診的主訴是兩邊的顳顎關節疼痛(疼痛指數:5分/總分10分)，張口受限(張口度：33mm)。在初步的臨床檢查也發現兩邊顳顎關節有彈響，從病患初次(Initial)檢查的環口X光攝影(Panorex)可以看到兩邊的顳顎關節髁頭有吸收的結構破壞現象，在我們的建議下，安排顳顎關節核磁共振(TMJ-MRI)檢查。 核磁共振影像檢查顯示，患者的雙側皆有顳顎關節盤嚴重移位且擠壓變形，另外也發現在雙側顳顎關節髁頭有明顯吸收 。 於是我們先為病患安排前置型咬合板 (Anterior Reposition Splint, ARS) 保守治療，在追蹤半年的過程中，病患明顯感受到疼痛感消失 ( 疼痛指數 : 從原本的 5 分降為 0 分 ) 及張口運動改善 ( 張口度：從 33mm 增加到 48mm) 。但影像上仍可見雙側的顳顎關節髁頭有持續吸收的現象(下圖Post ARS 6months之紅圈處)。 在我們的建議下，這位患者接受了雙側顳顎關節盤內視鏡復位手術，目的是希望藉由改善關節盤位置，以改善雙側的顳顎關節髁頭持續吸收現象。 術後的核磁共振影像檢查顯示雙側關節盤復位成功，且在牙科電腦斷層影像上 (CBCT) 也可看到有新骨生成的效果...

微創內視鏡顳顎關節盤復位手術(TMJ arthroscopic discopexy)，除了對於臨床症狀改善以外， 以往的文獻報告也顯示有些比例病患會有"長骨頭"(新骨生成， new  bone  formation ) 的現象發生，這 代表我們 於某些條件下 將關節盤(disc)的位置恢復正常，可能會對於顳顎關節髁頭(condyle head)的結構帶來穩定的影響。 最新的研究報告比較兩種不同的關節盤復位手術方式， 比較的結果發現，以微創內視鏡來做關節盤復位相較於開放式手術(open TMJ surgery)有較高的 new  bone  formation(70.2% v.s 30.1%) 。主要原因就是 微創內視鏡顳顎關節盤復位手術相對開放式手術會有比較少的組織破壞。 下圖為我們以 微創內視鏡做關節盤復位手術(TMJ arthroscopic discopexy)做治療的病患，在手術後的三個月牙科錐狀放射電腦斷層( cone-beam computed tomography,  CBCT)影像發現有“長骨頭”的情況發生，不僅改善病患臨床症狀，對於 顳顎關節髁頭(condyle head)的結構也帶來穩定的影響。 CBCT上可看到顳顎關節髁頭有”長骨頭“現象 手術後MRI可看到關節盤復位成功 手術中圖像 微創內視鏡手術後沒有明顯疤痕

對於大部分的案例來說 縫合一針就可以達到復位的效果 但有時候 因為縫合的位置並沒有辦法達到非常有效的復位 這時候我們會增加縫合的數量