林彥宏醫師 顳顎關節手術 正顎手術 顴骨植牙

  非常榮幸的再度接到蘇醫師的邀請，到明圳矯正專科診所來分享這幾年對於一些微創內視鏡顳顎關節盤復位縫合手術治療 (Arthroscopic Discopexy) 的經驗。

顴骨植體已被認為是一種高成功率與穩定性的治療選項之一。 手術前的準備與評估對於整體治療的預後非常重要， 顴骨植體 除了可以 提供於上顎骨極度萎縮一般病患以外， 我們也將這樣的技術， 活用在不同類型的病患身上， 例如：癌症術後顎骨切除病人，唇顎裂病人，正顎手術病人等。 進一步我們也利用許多不同的輔助方式， 去實現更好的精準度， 例如：手術導板，內視鏡，電腦即時導航等。 目前林醫師於林口長庚醫院已完成了超過100支 的 顴骨植體經驗， 截至目前顴骨植體成功率是100%。

目前的微創顳顎關節內視鏡縫合復位手術(TMJ Arthroscopic Discopexy)的技術，主要根據固定的強度分成三種方式： 第一種：Non-Rigid Technique 由1992年Mccain最早提出，到了2012年Goizueta-Adame對關節盤的穿刺稍作改良，但基本上都是將縫合固定在耳前皮下區域。 第二種：Semi-Rigid Technique 由楊馳於2012年所提出的方式，縫合的固定位置在外耳道前緣，固定的組織會比第一種(Non-Rigid Technique)來得穩定，除此之外由於縫合位置在外耳道前緣，所以可以根據關節盤復位所需的走向做調整，復位的方式更多樣化，也更穩定精準。 第三種：Rigid Technique 利用可吸收或不可吸收骨釘做固定，由於內視鏡手術的區域在於關節上腔內，因此骨釘固定的位置會比開放性手術的位置更侷限，只能固定在關節頭的上緣，有些學者認為關節頭(condylar head)與關節窩(condylar fossa)在運動過程中可能會與骨釘造成摩擦與刺激，目前這樣的方式仍有爭議。 林醫師目前的微創顳顎關節內視鏡縫合復位手術 (TMJ Arthroscopic Discopexy) 的技術主要採取第二種方式 (Semi-Rigid Technique) 為主，對於關節盤縫合固定在外耳道前緣，除了顏面傷口會比第一種方式再少一個切口之外，對於關節盤的穩定度也較好。 比較兩種手術方式的差異，左邊是Non-Rigid方式，右邊是Semi-Rigid方式 影片所示為第一種：Non-Rigid Technique的改良方式 影片所示為 第二種：Semi-Rigid Technique方式， 可以根據關節盤需復位的長軸走向做調整，復位的方式更多樣化，也更穩定精準。

很榮幸 獲邀今年顱顏年會演講 分享自己這幾年對於微創顳顎關節內視鏡手術的心得 新增說明文字 今年因為疫情的關係 真的 好久沒有機會 參加這麼大型的演講會議 整天下來 可以一口氣聽到國內各位顳顎關節前輩的寶貴意見 得到滿滿的寶貴收穫

影片中可以清楚的看到 微創顳顎關節盤復位手術(Arthroscopic Discopexy)可以將原本往前移位的顳顎關節盤復位回去 增加上關節腔的空間 減少上關節腔壓力與關節盤移位所造成的機械系干擾

圖示為正在進行微創顳顎關節內視鏡手術 微創顳顎關節內視鏡手術以 複雜程度 來說，可分成 Level 1,2,3 共三個等級。 Level 1 是病人臉上皮膚會有一個2-3mm切開的傷口(總共 1個 2-3mm傷口)，從這個切口我們利用關節鏡進去做檢查，因為關節腔本身是封閉空間，會另外插入一根針頭，讓灌進去的沖洗液可以從針頭流出來，避免過多的液體導致關節腔過度膨脹而滲漏到周邊組織，造成原本關節腔需要檢查的視野不清楚，在一些比較輕度沾黏組織的地方，也可以利用這針頭做移除沾黏的治療。 Level 2 會再增加一個2-3mm的切口(總共 2個 2-3mm傷口)，從這個切口，我們可以放入治療用的手術器械，利用這些器械，我們可以用來做比較精細的手術，例如電燒、雷射、切片檢體的夾取、或是將已經移位造成機械性干擾的顳顎關節盤做鬆解，使顳顎關節盤能夠增加活動度(mobility)，改善關節運動的順暢，進一步減少可能因為這樣的干擾造成的疼痛與發炎反應。 Level 3 可以說是對於微創顳顎關節內視鏡手術裡最複雜的技術，病人臉上皮膚會再增加一個2-3mm的切口(總共 3個 2-3mm傷口)，從這個技術裡，我們可利用第二個器械，來做到關節盤的縫合，目前林醫師的微創顳顎關節內視鏡縫合手術，會把第三個傷口藏在外耳道前緣內側，讓病人的臉部傷口少一個(臉上只有2個2-3mm的傷口)。 開放性手術讓手術視野越清楚，但相對組織影響較大！ 我常常跟病患比喻，Level 1,2,3就分別像外科手術的切開(Level 1)，翻開(Level 2)，縫合(Level 3)三個步驟順序一樣。對於外科醫師來說，雖然能夠將手術的視野暴露得越清楚就越容易將手術完成。但對於顳顎關節卻是希望傷口越小越好，原因在於顳顎關節腔很小而且周邊組織很複雜，使用開放性顳顎關節手術(Open TMJ Surgery)做治療，對於顳顎關節周邊組織也一定會帶來一定程度的改變。 對於顳顎關節內部紊亂的外科治療，由於在微創顳顎關節內視鏡器械與技術的發展下，已經可利用微創顳顎關節內視鏡手術完成許多複雜的治療，減少因為開放性顳顎關節手術所帶來的風險與後遺症。

病患來診主訴希望以植牙方式對上顎全口重建 電腦斷層檢查後發現 因為上顎顎裂及上顎基底骨嚴重缺損不穩 加上年輕時因為上顎骨後縮以正顎手術前移 於是建議病患可考慮進階顴骨植體來重建上顎咬合功能 顴骨植體可直接將咬合受力於顴骨本體 假牙也能由於兩側顴骨植體固定連接而不搖晃 病患回診複診完成最後固定假牙裝戴 看到病患恢復咀嚼功能 又可以好好品嚐食物的美味 真的很為病人開心

之前分享的這位雙側顳顎關節髁頭吸收的小妹妹 顳顎關節不明原因髁頭吸收(TMJ Idiopathic Condylar Resorption) 經過半年的保守治療後 雖然左側顳顎關節髁頭改善 但右側 顳顎 關節髁頭仍持續吸收 安排以右側微創顳顎關節鏡盤復位縫合來改善吸收現象 這禮拜小妹妹術後三個月回診 電腦斷層影像上明顯發現右側關節髁頭有新骨生成 原本吸收的關節髁頭獲得很大的改善 避免原本可能因為不斷的吸收所可能導致的下頷後縮 看完影像後 很高興的跟他的媽媽講這個好消息 小妹妹的媽媽也很開心的對我說：這樣真的太好了！ 說實話 我比小妹妹的媽媽還開心呢！ 雖然常常門診看得很慢又超時 但只要看到病人因為治療獲得改善 就覺得沒這麼累了😌

很榮幸的接到蘇醫師的邀請，到明圳矯正專科診所來分享這幾年對於一些使用微創顳顎關節內視鏡手術治療 (TMJ Arthroscopic Surgery) 的經驗。

手術前後比較，外觀明顯改善 手術前後比較，外觀明顯改善 手術前後比較，外觀明顯改善 手術前後比較，外觀明顯改善 手術前後比較，外觀明顯改善

手術前後比較，咬合與外觀皆明顯改善 手術前後比較，咬合與微笑曲線皆明顯改善 手術前後比較，上下唇位置較為正常 手術前後比較，上下唇與下巴曲線明顯改善 手術前後比較，下顏面曲線明顯改善

前幾個禮拜 門診回診了一位老病人 他是我的第一位四根顴骨植體(Quad Zygomatic Implant)病人 還記得第一次門診的時候 他告訴我之前下顎有做過植牙手術 但經歷了補骨手術後讓他覺得很辛苦 所以上顎希望能夠選擇非補骨的方式來做植牙重建 我看了他的上顎電腦斷層後告訴他 如果要補骨的話 是真的蠻辛苦的 可能要取其他地方的骨頭來補才有辦法 他聽了之後更是加深自己不想補骨的決心 2016年手術後 三年多過去了 他的上顎假牙在贗覆醫師的巧手下使用得很開心 早就享受美食已久 每半年回來檢查 我們除了跟病人聊聊天以外 更重要的是會用影像做檢查與追蹤 手術後至今已經過了三年半的時間 顴骨骨頭與植體在電腦斷層影像下骨整合的非常良好 也難怪他每次回診總是很開心地跟我說：還好當初選了這個方式！

這位顳顎關節病患 一年前因前牙開咬且突然咬合改變的問題來門診求診 安排MRI檢查後發現 雙側顳顎關節不明原因骨吸收( 紅色 實圈) Bilateral TMJ ICR(Idiopathic Condylar Resorption) 經過半年的咬合板保守治療後 左側髁頭有明顯改善( 綠色 圈圈：cortex remodeling) 但右側髁頭仍持續吸收( 紅色 虛圈) 與病患及家人討論後 建議病患可考慮用微創顳顎關節盤復位手術治療 改善關節穩定 手術中發現盤後區紅腫發炎反應明顯，且關節盤嚴重往前內側移位 於是將關節盤前沾黏做前鬆解，並從外耳道縫合固定關節盤 手術結束後，只會在耳前留下兩個小小的2mm傷口， 傷口大小也可參考這篇文章 (微創內視鏡顳顎關節手術的傷口在哪裡？有多大？) 對於這類的病患 以往大多建議持續保守治療觀察 待穩定之後再另行矯正或是正顎手術治療 關節的不穩定對於之後的矯正或正顎手術是很大的挑戰 有些學者文獻上提出建議可以做開放性關節盤復位手術來改善 但開放性手術的疤痕較大且有顏面神經受損風險 近年來微創手術的技術創新與突破 在某些條件下也可以達到開放性復位手術的效果 對於這類的病人來說 可以是另一種選擇

有些病患門診時會問我：林醫師，這個微創內視鏡顳顎關節手術傷口在哪裡 ？有多大？ 微創內視鏡顳顎關節手術的傷口十分微小，目前 大約只需2-3mm的大小的傷口， 便可以放入內節鏡與手術器械(不然怎麼叫微創？😁)。 有些病患因為關節盤移位的關係接受關節盤復位手術，由於復位縫合的位置會固定在外耳道內，所以也會有縫線在外耳道，傷口大約一個禮拜就拆線癒合，幾乎看不見。 相較於 開放性顳顎關節手術(Open Temporomandibular Surgery) 需要暴露手術區至少需5公分以上的傷口來說，內視鏡手術傷口幾乎沒有疤痕，所以我們也稱作 無疤手術(No Scar Surgery) 。 上方照片可見，剛手術完一週的病患，右邊臉頰有兩個縫線的位置(紅色圈圈)。拆完線一個月之後，傷口幾乎看不出來(藍色圈圈)。 以微創內視鏡顳顎關節手術做關節盤復位的患者，外耳道內側也會有另外的縫合傷口(紅色圈圈)。拆完線之後傷口也幾乎看不出來(藍色圈圈)。

一位來門診諮詢正顎手術的患者 在詢問病史的過程中 了解到病患長久以來 右側顳顎關節常常張口不舒服與疼痛感 於是建議病患在正顎手術與矯正治療前 接受 微創內視鏡顳顎關節手術 沖洗與關節盤復位 以穩定日後顳顎關節功能與結構 對於某些顳顎關節內部紊亂經保守治療失敗需要接受外科手術治療的病患 以往以開放式手術為主要選擇 有鑒於開放式手術對於顏面神經的風險較高且為不可逆治療 林醫師不斷持續鑽研微創內視鏡顳顎關節手術 以期許對於這類患者的治療方式能多一份選擇 目前林醫師微創內視鏡顳顎關節手術技術上已可完成關節盤復位縫合治療 對於原本需要開放式復位手術的病患來說 是一大福音 能夠讓病患恢復良好的咬合與穩定的顳顎關節功能 使病患在生活品質與外觀上的改善而帶來美觀與自信 是 林醫師 一直不斷努力追求的目標 MRI 上可以看到，手術前(PreOP)： 關節盤(紅色標示)明顯位移(在關節髁頭前方)，也造成張口(Opern Mouth)時關節髁頭運動受限。 手術後(PostOP)：關節盤(紅色標示)明顯恢復正常位置( 關節盤的 正常位置在關節髁頭上方) 病患也於術後立即感受到明顯的張口順暢與 疼痛感消失， 張口度由術前的40mm術後增加到53mm。 手術中可以看到復位的關節盤，以外耳道縫合方式，固定在盤後區的後方組織 內視鏡下可以看到復位的關節盤，以外耳道縫合方式，固定在盤後區的後方組織 手術前後比較：復位的關節盤固定在盤後區的後方組織 手術前後比較圖，可以看到病患術後幾乎沒有傷口